美国匹兹堡大学Mowery等报告，在Ⅲ期未分化多形性肉瘤和多形性或去分化脂肪肉瘤患者中，术前放疗—手术方案中加入帕博利珠单抗可改善无病生存期（DFS），这为这些患者确立了一种有希望的新的治疗选择。（Lancet. 2024年11月12日在线版）

约半数局限性高危四肢软组织肉瘤的患者会发生转移。为了评估在术前放疗和手术中加入帕博利珠单抗是否会改善DFS，该项开放性的随机临床试验（SU2C-SARC032）在澳大利亚、加拿大、意大利和美国的20个学术机构纳入2~3级、Ⅲ期、四肢或肢带型、未分化多形性肉瘤或去分化或多形性脂肪肉瘤的患者，等比分入术前放疗—手术组（对照组）或术前放疗联合帕博利珠单抗—手术—术后帕博利珠单抗组（第一剂帕博利珠单抗后1~14天开始放疗；试验组）。

帕博利珠单抗（200 mg q21）给药3个新辅助周期（放疗前、放疗中和放疗后），且≤14个辅助周期。主要终点为DFS。

结果显示，2017年11月18日至2023年11月14日，143例患者被随机分配接受治疗，中位年龄为59岁（IQR：26~87岁），其中91例（63%）为男性。所有患者都患有四肢或肢带型Ⅲ期疾病，最常见的组织学是未分化多形性肉瘤（80%），其次是黏液纤维肉瘤（10%）和去分化（6%）或多形性（4%）脂肪肉瘤。

改良的意向性治疗分析包括127例患者，中位随访时间为43个月，试验组（64例）的DFS显著长于对照组（63例；HR=0.61，90%CI 0.39~0.96，P=0.035）。对照组和试验组的2年DFS率分别为52%（90%CI 42%~64%）和67%（90%CI 58%~78%）。在意向性治疗患者人群中，添加帕博利珠单抗同样可以改善DFS（HR=0.61，90%CI 0.39~0.95）。

试验组和对照组估计的2年总生存率分别为88%和85%（HR=0.67，95%CI 0.33~1.39）。

试验组（56%）比对照组（31%）更频繁地发生≥3级的不良事件，至少1例次严重不良事件发生率分别为47%和19%。没有出现5级不良事件。

法国研究者Italiano等认为：这项试验最有价值的发现是，它首次在随机对照试验框架内严格评估了软组织肉瘤围手术期免疫治疗的潜力。尽管研究结果表明DFS率有所提高，表明围手术期免疫治疗可能降低某些患者的复发风险，但总生存获益缺乏显著性。因此，这种情况下免疫治疗的长期效果仍存在质疑。

众所周知，软组织肉瘤具有异质性。在同一试验中纳入未分化多形性肉瘤和脂肪肉瘤可能会掩盖围手术期免疫治疗的亚型特异性益处。这些结果强调了进一步研究的必要性，以完善患者选择和优化高危软组织肉瘤的治疗策略。

此外，这项研究的患者招募存在挑战。患者的样本量小，招募时间长（7年），这降低了该研究彻底探索肉瘤亚型、肿瘤分级或其他预后因素如何影响治疗结果的能力。这强调了需要创新的试验设计（如可以提高招募效率的伞状试验）和使用替代终点（如确定对特定肉瘤亚型最有前途的治疗策略的组织学反应）。

总之，这项研究提供了软组织肉瘤围手术期免疫治疗的重要数据，但其局限性——特别是关于患者异质性、肿瘤分级纳入和依赖DFS作为主要终点——应仔细考虑。未来的研究应探索创新的试验设计和相关研究，以更好地了解免疫疗法在可切除软组织肉瘤中的潜在作用。

（编译 付博雄）