近期，美国西北大学Judith A. Paice等代表美国临床肿瘤学会在《Journal of Clinical Oncology》上发表了新版《成人癌痛患者慢性疼痛管理指南》，其主要内容简述如下。（J Clin Oncol. 2016年7月25日在线版）

1 筛查和系统评价

1.1 对每次疼痛进行筛查。筛查时应用定量/半定量工具测量并记录。

1.2 进行初步系统的疼痛评估。包括与患者的深入访谈并发现疼痛的多种特点（疼痛描述，相关困扰，功能影响，相关的躯体、心理、社会及精神因素）。搜集癌症治疗史、相关合并症、社会心理及精神病史（包括药物滥用史），以及既往止痛治疗的信息。评估中应描述疼痛特性，澄清疼痛原因，并提供相关病理生理学基础。体格检查应包括病史，及在有保证的情况下进行诊断性检查。

1.3应注意到由癌症治疗引发的慢性疼痛综合征，以及这些综合征的患病概率、个别患者的危险因素、以及合适的治疗方案。

1.4 对任何患者的复发肿瘤、第二原发肿瘤引发的疼痛、以及治疗引发的迟发性疼痛进行评估及监测。

2 治疗和护理

医生职责

2.1旨在提高舒适度，改善功能，减少不良事件的发生，确保疼痛管理过程中的安全性。

2.2 参与到患者及家庭/看护者对于疼痛评估及管理的各方面中。

2.3 对于临床需求较多的患者，需明确其他的卫生专业人员的需求，以便提供疼痛综合管理类服务。如有必要，医生需指定相应的护理责任人，并相应地转诊患者。

非药物干预

2.4 医生可直接开具处方，或将患者转诊至其他专业人员，以提供缓解慢性疼痛的措施，或改善与疼痛相关的事件。实施这些措施时应考虑到患者既往诊断情况及并发症情况。

药物干预——各种镇痛药物

2.5 医生可开具以下非阿片类镇痛药及辅助类镇痛药，用以缓解慢性疼痛和（或）改善功能（要求患者无用药禁忌证，包括药物之间的相互作用）：非甾体类抗炎药；对乙酰氨基酚（扑热息痛）；对于神经病理性疼痛及慢性广泛疼痛可应用辅助性镇痛药，包括选择性抗抑郁药、选择性抗惊厥药（如度洛西汀、加巴喷丁和普加巴林）。[声明：专家组认为某些患者将其他非阿片类药物、其他抗抑郁药物、抗惊厥药物（如：所谓的肌松药；巴比妥类，如氯硝西泮、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮等；α-2受体激动剂，如替扎尼定）、多种保健及植物类药物作为补充或替代药物，并取得一定疗效。但其长期疗效并未获得证实。]

2.6 治疗慢性疼痛时，医生可开具外用止痛药物（如市售非甾体类抗炎药，局部麻醉剂，含巴氯芬、阿米替林及氯胺酮的复合霜剂/胶剂）。

2.7 若仅为缓解慢性疼痛，不推荐长期应用皮质激素。

2.8 医生应对止痛药物（非阿片类药物，辅助性镇痛药及其他药物）的不良反应风险做出评估。

2.9 医生应权衡利弊并遵循国家规定来决定是否应用医用大麻或大麻素类药物治疗慢性疼痛。[声明：美国FDA还没有批准任何含有或来自植物大麻的药物。]

药物干预——阿片类

2.10 在保守方案疗效欠佳并患有疼痛相关功能障碍的患者中，经医生筛选后可为其开具试验剂量的阿片类药物。视临床需要可加入非阿片类镇痛药和（或）辅助性镇痛药。

2.11 医生应对阿片类药物导致的不良反应风险进行评估。[声明：目前有文献描述阿片类药物可削弱免疫系统，导致肿瘤增殖。但其临床证据尚缺乏。专家组认为应持续观察阿片类药物的后续效应，并建议临床医生在应用阿片类药物时应告知患者及家属潜在的长期风险。]

3 应用阿片类药物的风险评估，缓解及普遍预防措施

3.1 开始长期应用阿片类药物时，应评估其潜在风险及获益。

3.2 熟悉并理解疼痛控制中出现的术语，如耐受性、依赖性、滥用和成瘾。

3.3 纳入普遍预防措施以减少滥用、成瘾及阿片类药物应用的不良反应（如阿片类药物相关性死亡）。医生应谨慎开具其他中枢作用药物，尤其是苯二氮卓类药物。

3.4 熟悉涉及开具管制药品的相关法律法规。

3.5 向患者及家属宣教有关长期应用阿片类药物治疗的风险及获益，并告知其安全贮存、使用及处置药品的方法。鼓励医生纠正患者关于阿片类药物的误解。告知患者在饮酒、应用非处方类镇静药物、接受其他中枢作用药物时应额外谨慎。

3.6 若无必要继续应用阿片类药物，则应逐渐减量，以避免出现戒断综合征。建议个体化减量速度及减轻不良反应的联合疗法。

（编译 张帆）