根据最新的系统回顾和荟萃分析结果，骨健康药物可有效改善接受雄激素剥夺治疗(ADT)的非转移性前列腺癌患者的骨密度(BMD)，但尚无证据证实此类药物可预防骨折。临床医生仍应给骨折高风险患者开具骨健康药物。(Ann Intern Med. 2017年8月7日在线版)

有评论者认为，骨质疏松症患者骨折的风险最高，其次是低骨密度人群，但骨密度以外的其他危险因素也会增加骨折风险，包括年龄、吸烟、既往骨折史、骨质疏松症家族史等。关注ADT治疗人群的骨健康非常重要，因为ADT疗法会导致严重的骨丢失，从而增加骨折风险，高达五分之一的患者会在开始ADT治疗的5~6年内发生骨折。

在所分析的27项临床试验中，研究者发现双膦酸盐能有效地增加骨密度，但缺乏充分证据证实该药物可减少骨折发生。而RANKL抑制剂地诺单抗可改善BMD，降低新发椎体骨折的发生率。其他干预措施，如钙和维生素D补充剂，缺乏和安慰剂对照临床试验;与常规护理相比，生活方式的干预措施也未见明显效果。研究者认为，在这部分人群中还需要更多的针对骨折的相关研究。

研究者认为，BMD是骨折风险的替代观察指标，故临床医生可先评估BMD，使用FRAX等评估工具进行骨折风险分级，对于高风险患者，强烈推荐使用药物预防骨折;对于中风险患者，医生需要综合分析治疗利弊，再由患者自行决定;而对于低风险的患者，建议服用足够剂量的钙和维生素D，并在1~2年内重新检查BMD，以确保其风险没有增高。另外，任何存在放射学椎体骨折风险的患者都应接受骨健康治疗。

药物的选择

而在选择骨健康药物时，医生需谨记几点。其中之一是关于选择静脉和口服双膦酸盐的问题。在荟萃分析中，14项研究评估了静脉注射双膦酸盐，6项评估了口服剂型的双膦酸盐。结果显示，双膦酸盐在所有骨骼部位都能保护骨密度。但亚组分析表明，针对全髋关节，静脉注射给药比口服给药更有益。大多数静脉注射治疗的研究评估了以3个月为间期的给药4 mg剂量的唑来膦酸。但是，在ADT的背景下，一年一次5 mg的剂量也被证明是有效的。第二种给药方式可能更好，因为频繁给药与下颌骨坏死风险和其他不良事件有关。

地诺单抗被批准用于增加高风险骨折患者的骨密度，包括接受ADT治疗的非转移性前列腺癌患者。然而，停用地诺单抗会导致骨骼脆性增加，而唑来膦酸没有这种不良效果。选择性雌激素受体调节剂托瑞米芬与总体骨折明显减少相关。

近几十年来，骨健康已逐渐受到前列腺癌专家的重视。研究者希望前列腺癌专家在开始癌症治疗时，也同时考虑骨骼健康。

(编译 唐碧霞 审校 盛锡楠 郭军)

北京大学肿瘤医院

盛锡楠 郭军教授述评：

该研究结果值得仔细学习。前列腺癌骨转移是该瘤种最常见的转移类型，而前列腺癌人群多为老龄人群，骨密度下降、骨质疏松发生率高，因此这项研究结果有较高的临床指导价值。对于高风险患者，推荐使用药物预防骨折。对于中风险患者，医生综合分析治疗利弊，和患者充分沟通治疗。对于低风险患者，建议服用足够的钙和维生素D，并定期重新检查BMD。对目前已上市的多种骨健康药物的特点进行分析，从而给前列腺癌肿瘤医生提供了很好的参考依据。