转自 大医生兵器谱

主笔：大医生兵器谱 荆冰

寻访中国顶尖医疗团队——

本期人物：北京大学肿瘤医院肝胆胰外二科主任 郝纯毅(系列报道1)

一名好的外科医生，除了精湛的手术技巧，很多情况下，观念更重要。“如果观念跟不上，比技术跟不上更可怕!”

郝纯毅是有资格说这个话的：

1990年毕业于北京医科大学临床医学专业，师从我国著名肿瘤外科专家黄信孚教授，25年肿瘤外科临床一线工作的经验，做过大大小小数不清手术的他，早就过了“炫技”的阶段，他追求的终极目标是：怎样才能为患者更好解决病痛。

观念跟不上，比技术跟不上更可怕

比如大肠癌肝转移。“这样的手术对于我们来讲，技术不是问题，更重要的是观念问题”。郝纯毅说。

大肠癌是全球第3位、我国第4位常见的恶性肿瘤。肝脏是大肠癌最容易发生且常常是唯一的转移部位。约10%-25%的患者在确诊时已有肝转移，20% -25% 的患者在术后发生肝转移。大肠癌肝转移若不采取治疗，中位生存期仅8个月，5年生存率几乎为0。

8年前老孙辗转来到郝纯毅的门诊时，已经是一名结肠癌晚期伴肝转移的患者，肝上明显能看到两个很大的肿瘤，直径五公分左右，而且腹腔里还有种植性病灶，有医生告诉他只有三个月左右的生存时间了。

对一般肿瘤外科而言，“远处转移”是手术的禁忌证，这种情况下主要的治疗原则就是“姑息治疗”，尽可能延长病人的生命，改善病人的生存质量。不幸中的万幸，老孙患的不是“一般”肿瘤，是大肠癌，还遇到了观念超前的郝纯毅。

2005年到2006年期间，郝纯毅在法国Louis Pasteur大学医学院附属Hautepierre医院肝胆外科担任客座教授半年。在肝胆外科领域，法国是世界公认整体水平最高的国家。他注意到，欧美一些国家通过临床试验，获得了令人信服的资料：大肠癌出现了远位转移，包括肝脏，包括肺，如果医生采取积极的治疗态度，彻底地把肉眼可见的肿瘤都切掉的话，那么有40%到50%的病人是可以治愈的。

“治愈”，这在肿瘤治疗中是多么难得的字眼，难怪被认为是大肠癌诊疗中半个世纪以来最大的进展。

虽然之前国内一些大的中心也零散开始做大肠癌肝转移的手术，但并没有统一规范。2006年郝纯毅回国后，在医院领导的支持下，牵头起草了全国乃至亚洲第一个大肠癌肝转移多学科协作治疗指南，并通过各种形式在国内外推广和普及。10年来，大肠癌肝转移已经在全国范围内得到了统一和规范。目前在北肿消化道MDT团队，大肠癌肝转移也是最普遍、手术量最大的一个。

8年后，现在60岁的老孙依然像健康人一样经营着自己的生意，享受着天伦之乐。

郝纯毅不愿让观念的落后束缚了手脚，他进一步强调说：“大肠癌肝转移要取得一个比较好的治疗效果，多学科协作的治疗模式非常重要的，接受这种模式治疗的病人明显要好于没有的病人，这也是大肠癌肝转移诊疗的前提。”

说到多学科，今年6月，他牵头成立了全国第一家软组织和腹膜后肿瘤的多学科协作中心。长期以来，由于软组织肿瘤和腹膜后肿瘤发病率较低、病理类型繁杂、临床表现各异等特点，该类肿瘤早期诊断及规范化治疗一直是医学界的难题。特别是腹膜后肿瘤，在发病早期，患者往往无特异性的表现，待出现症状之时，肿瘤往往已经极其巨大，压迫如十二指肠、肝、脾、肾、胰腺等腹腔重要脏器或大血管，给外科手术切除带来极大的困难，手术难度大、风险高，术后复发率高，给患者家庭及社会都带来了沉重的负担。而且在他看来，“腹膜后肿瘤手术，是融合了外科所有技术的最顶尖的手术，也是根本没有固定术式的手术”。

这样的手术，又激起了他的斗志。

脑子想到哪儿，手底下就要跟到哪儿

小张的父亲最近成功在肝胆胰二病房做了ALPPS手术。之前当地及很多大医院的大夫说，这么大面积的病变组织，是不可能有大夫给做手术的。术前，郝主任也跟小张说，他父亲肿瘤位置不太好，而且患多年肝硬化，所以手术风险会非常大。但两次手术下来，连最担心的大出血和进重症监护室的可能都没有出现。

小张不知道，这个ALPPS的中文全称挺长，叫做“联合肝脏劈离和门静脉结扎的二期肝脏切除手术”，小张更不知道，这个术式是郝纯毅主任的团队2012年在全亚洲首次做成功的。

虽然郝主任非常强调观念对于外科医生的重要性，但一切观念的实现都是以精湛的外科技术做保证的，二者缺一不可。“脑子想到哪一步，手就能做到哪一步”，也许是他和大多数外科医生的区别，也是顶尖外科专家的标志之一。

无论是原发性肝癌，还是肝转移的手术，都面临一个肝脏切除的问题。可是如果肝脏肿瘤较大，或位置特殊，切掉病变组织后，留下的组织太少，患者可能都没法生存了，所以医生是不敢轻易开刀的。

ALPPS就是把手术创造性地分成两步走：

第一步，先把要取走的和要留下的肝脏分成2瓣，再把准备切掉的这部分组织结扎起来，由于血供减少，这部分组织会萎缩，但还会发挥一定的作用;同时剩下的组织由于代偿作用，则会慢慢长大。第二步，等代偿肝脏部分足够大时，患者再做第二次手术，彻底取出病变组织。

这个亚洲第一例的诞生看似偶然，实则必然。当郝主任还在法国工作时，一次和同事聊天中聊到了这个术式，喜欢钻研新技术的他就默默记在心里。回国后，正好门诊碰到了合适的病例，就做了，就成功了。

其实，外科医生都清楚，二次手术总是比第一次手术要麻烦得多，风险也要大得多，要求自然也要高得多。但这样的风险，郝纯毅愿意冒，也有能力冒。

郝纯毅的肿瘤治疗原则是6个字：积极、根治、适度，这是他首先提出来的，也在国际范围内得到了同行的广泛认可。

有意思的是，这几个字的英文，郝纯毅翻译为“积极、根治和保守”。但郝纯毅在国内宣讲时候，更愿意把“保守”翻译成“适度”。他说，在学术允许的范围内，我情愿冒点险，为患者多争取些治愈或是生存的机会。

胰腺癌是非常凶险的一种恶性肿瘤，发现时多为中晚期，目前手术切除是首选也是唯一可能治愈的治疗手段，但手术切除率较低。常规切除术在切除血管3厘米以上时，需用人工血管或移植血管代替，这样会加大手术难度、延长手术时间、增加手术风险，而且，术后病人需要长期服用抗凝药物。郝主任带着他的团队，研究不使用人工血管代替，此方法缩短了手术时间，节约了费用，减少了术后并发症，目前做的两三百例手术都很成功。

有位同行评价说，“沿用上百年的术式，还能不断进行创新，的确很牛!”

手术有风险，但我愿意与你共同承担

辗转来到郝主任门诊的患者，基本都把这里当成最后的救命稻草。

小黄的妈妈自从在上海某医院查出患腹膜后肿瘤后，全家笼罩在一片愁云惨雾中。因为从片子上显示，母亲腹部的肿瘤已向左侵犯了肾动脉，向深处侵犯了腰大肌，向右侵犯了腹主动脉，上海几家大医院的大夫都认为这样的情况不适合手术，容易发生大出血，会造成生命危险。如果不手术，这种肿瘤对放疗和化疗又都不敏感。

不愿放弃的一家人，辗转找到了郝纯毅。郝纯毅的结论是：“不做可惜了。一个方案是切除范围较大;一个方案是切除范围小，但难度大。”考虑到患者年纪大，承受能力差，他决定采用第二个方案，并说，“我有百分之七十的把握，如果你们愿意，我也愿意与你们共赴风险!”

8个小时的手术后，他亲自把切下来的巨大肿瘤拿给小黄看，一家人激动地不知说什么好，后来寄来了一封长长的感谢信。

在很多患者心中，郝主任一点都没有“大主任”“大专家”的架子。

——每星期一上午和星期三下午是他门诊时间。上午的门诊总是排得满满的自不必说，周三下午的门诊，郝主任如果当天没有其他工作安排，患者挂号即不限号。所以他经常要到下午6点以后才结束门诊(医院规定下午4点半停止挂号，5点下班)。月月如此，年年如此。很多远道而来的患者因此得到了及早的诊断和治疗。

——有的病人术后会每天排出胃液，他查房时，总要蹲下身，亲自检视胃液的排出量，以便随时掌握身体的恢复状况。

——一次北京下大雪，医院的血库告急，手术全停了。他亲自协调，加上各方努力，当天的手术如期进行。

带着父亲到处看病的小王坦言，第一次看郝大夫门诊时，心情很忐忑。极害怕这位专家和以前看过的某些专家一样，板着面孔、三言两语就把人打发，把父亲本来就很脆弱的心理摧垮。

万万没想到，郝大夫很认真地听完了病情介绍，全神贯注地看过片子以后，为他们介绍了不同治疗方案的特点，并明确建议手术。最让小王感慨的是，临出门，郝主任拍拍他父亲的肩膀说，“老王，别担心，住进来切了就好了。”那一刻，父子俩心中说不出的温暖。

还有位患者说，“遇到您，就好像从天空坠落中抓到了降落伞，又好像掉进苦海中看到了诺亚方舟。”

北大肿瘤医院的肝胆胰腺肿瘤外科病房有面文化墙，墙上一幅莫奈的名作《睡莲》非常醒目，这是郝主任特意让医务人员布置的。他说，这幅画安静又很向上，洋溢着生命的朝气和希望。“生命、阳光、尊严”是他提出的病区文化主题，“我们不仅希望能为病人去除病痛，恢复健康，还要让他们有尊严地生活。