(李明 顾晋)

李明医生于2004年11月至2005年11月在法国斯特拉斯堡市路易巴斯德大学附属Hautepierre医院普外科进修一年，对法国的医疗保险制度、医疗体系、医学教育制度等有个初步的了解，回国后，与曾在法国进修的顾晋教授合作写成此文，加以简介。因版面所限，现分期予以刊登。 （编者） 法国的医疗保险体制有以下特点：病人自由选择就诊医院，医生自由选择执业地点，医生自由处方，实行全民医疗保险。凡居住在法国的受薪者和达到高中毕业会考年龄的学生，无论是法国人或是外国人均需参加保险。雇主通知保险机构，并进行登记，所有参加社会保险者都有一张保险卡，无论患病、妊娠、生育、住院、退休甚至死亡，大部分费用都由社会保险机构负担。 法国疾病社会保险制度是根据国家立法，按照社会团结、互助共济的原则建立起来的。法国疾病社会保险覆盖率目前约占人口99.2%。法国疾病社会保险基金的筹集主要有三个渠道：(1) 受保者个人交纳一部分；(2) 企业雇主交纳一部分；(3) 各种社会性资助补贴一部分，国家亦予以一定的财政资助。 根据1992 年7 月法国疾病社会保险规定的标准，参保者个人按工资收入的6.8%交纳，企业雇员按雇员工资的12.8% 交纳，其余部分主要由社会资助和政府补助。法国疾病社会保险的支付范围包括: 通科和专科服务、门诊治疗、住院治疗、药品、化验检查、牙科保险、产科保险、辅助器具及交通费等。疾病社会保险基金支付一般采用事后报销制, 即参加保险的患者就诊时, 先须向医生支付应付的医疗费用, 医生开出收据, 患者再凭收据向本地的疾病保险金管理部门按照规定的收费标准报销。地方保险金管理部门一般偿还患者支付的医疗费用的75% 左右, 余下的25% 左右则由患者个人负担。患者个人负担的医疗费用视患者治疗的不同类型疾病而各不相同: 牙科诊治费用, 患者须自理30%; 医师出诊或专家咨询费用,患者须自理25%; 部分化验、检查费用, 患者须自理30%; 一般药品费用, 患者须自理30%; 部分特殊新药或昂贵药品, 患者须自理60%; 住院治疗, 患者须自理20% 等。对某些需要长期治疗、花费较高的病人, 如糖尿病、肿瘤、脊髓灰质炎、麻风病、结核病等, 则可以全部免费。 由于法国现有99.2% 的居民享有疾病社会保险的照顾，因此，医疗费用负担相当沉重。占整个社会福利开支的34.6%，仅次于养老保险，是第二大开支项目。在法国,每年人均光顾医院14.8次，每年入医院住院治疗有1300 余万人。该国医疗费用支出的增长率每年约为10%。在这种背景下，如何进行医疗保健制度的改革、完善和改革疾病社会保险制度成为法国政府面临的问题。目前政府希望通过扩大保险资金来源、提高疾病社会保险交费率以及控制医疗费用支出来解决。 法国的医疗体系概况 法国医疗体系主要有公立医院和私立医院两大部分。全国有公立医院一千多家，床位三十余万张。私立医院数多于公立医院，约有两千多家，床位约二十万张。公立医院在全国医疗保健服务中起着主导作用。 法国的公立医院有多种类型，其中大学医院是附属于医学院内的大学医疗和科研机构。目前法国共有二十九所大学医院。这一类医院多具有先进设备和治疗手段，主要治疗各种严重疾病和疑难杂症。中心医院多设在全国的主要城市，为省级中心医院。中心医院亦可同时为大学医院，笔者所工作的斯特拉斯堡Hautepierre医院隶属于斯特拉斯堡路易巴斯德大学，同时也是阿尔萨斯省中心医院。地方医院为地方一级医疗机构，多设在各市镇所在地，拥有一般的医疗设备，为普通医院。专科医院主要有精神病院、儿童医院、妇产医院、结核病院及口腔医院等。法国并没有卫生防疫和妇幼保健专门机构，社会防疫、传染病防治和妇幼保健任务均由各级医院承担。 法国私立医院在全国也担负了大量的医疗保健服务工作。据统计，法国全国医疗保健服务的三分之一是由私立医疗机构来提供的。尤其是妇产科及一般手术等, 很多都是由私立医院担负的, 它们对社会医疗服务起了重要的支持作用。笔者参观的法国私立医院虽然规模较公立医院小，但仍可开展各种手术，并且更注意医疗服务的质量和态度。 法国将公立医院和规模较大的私立医院组织起来，建立了健全的医疗急救网络，各急救中心均设有急诊科，同时警察和消防人员亦同时参加急救工作。 法国卫生部内设有医院管理局，各大区也设有医院管理局，其任务是，制定并实施区域卫生规划，制定私立医院收费标准，编制公立医院拨款预算等。法国公立医院的正副院长都是国家公务员，主要负责医院的行政后勤服务工作，医疗工作主要依靠专家教授直接负责和管理。其中重点医院的院长由总理任命，其他医院的院长由卫生部长任命。 法国对医院也实行等级管理制度，通过评审把医院划分为A－F六各等级，F级是最差的医院。法国对所有的公立私立医院都定期进行医疗实践、组织服务模式及所有涉及病人治疗活动的评估，以保证服务质量和效益。评估的目的是为了验证医疗质量，检查和量化差距，提出解决方法。其评估包括对医疗系统组织的宏观评估，对医疗技术的评估，对经济状况的评估等。通过评估，可以提高医院服务安全和质量，改善医院管理系统，汇总更新诊断和治疗意见，加强公众对医院的信心。 （下期接续）