京医保发[2006]75号 颁布时间：2006.11.02

各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构：

为合理控制医疗费用，进一步减轻参保人员的负担，经研究决定对腹股沟疝、股疝手术治疗的医疗费用实行按病种付费。现印发《北京市基本医疗保险腹股沟疝、股疝手术治疗单病种付费管理办法》，请各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构认真学习，贯彻落实，做好按病种付费相关管理工作，在确保医疗质量的前提下，切实降低医疗成本，为参保人员提供安全有效的医疗服务。

本办法采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，不按实际发生医疗费用支付。病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分，参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用支付额的医疗服务费用；应由医疗保险基金支付的，定点医疗机构记帐后向医疗保险经办机构申报结算。无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付。

在实行按病种付费的过程中，参保人员因病情需要，使用的检查治疗及药品不受现行基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施支付范围限制。定点医疗机构必须严格执行卫生部门所制定的疾病诊疗常规及相关要求，如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。

本通知自2007年1月1日起执行。原《北京市基本医疗保险腹股沟疝、股疝手术治疗单病种付费试行办法》自动废止。

附件：北京市基本医疗保险腹股沟疝、股疝手术治疗单病种付费管理办法

北京市医疗保险事务管理中心
二〇〇六年十一月二日

附件：

北京市基本医疗保险腹股沟疝、股疝手术治疗单病种付费管理办法

一、 本办法限定的病种为腹股沟疝、股疝（ICD10码：K40、K41）。

二、参保人员因患以上疾病在定点医疗机构住院实施单侧手术治疗的，病种费用支付额为：三级定点医疗机构4828元，其中医疗保险基金支付3232元，参保人员自付1596元；二级（含以下）定点医疗机构4193元，其中医疗保险基金支付2883元，参保人员自付1310元。

三、参保人员因患以上疾病在定点医疗机构住院实施双侧手术治疗的，病种费用支付额为：三级定点医疗机构5914元，其中医疗保险基金支付3733元，参保人员自付2181元；二级（含以下）定点医疗机构5234元，其中医疗保险基金支付3370元，参保人员自付1864元。

四、腹股沟疝、股疝病种费用支付额包含参保人员一次住院的标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费（含疝补片）及临床病理费、检验费等全部医疗费用。除本办法第五条发生的医疗费用外，定点医疗机构不得以任何形式向参保人员收取其他医疗费用。

五、以下医疗服务费用不列入病种费用支付额，医疗保险基金不予以支付。（1）参保人员发生的救护车使用费、病历费、取暖费、陪住床位费；（2）参保人员主动要求入住干部病房或优质优价病房，超出医疗保险基金支付标准的床位费；（3）参保人员要求进行与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的诊疗费用。

六、以下情况不列入单病种管理范围：（1）在一个年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付数额的参保人员；（2）参保人员因病情需要，转至其他定点医疗机构住院进行腹股沟疝、股疝手术治疗的；（3）参保人员手术治疗后，因其他疾病需转科或转院住院治疗并符合中途转院标准的，其转科或转院后发生的医疗费用，不执行单病种管理办法，对参保人员视为同一次住院，不需重新交纳起付标准；（4）参保人员患腹股沟疝、股疝伴有坏疽的；（5）参保人员在患腹股沟疝、股疝的同时，伴有国家法定的传染性疾病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排异药及肾透析的。