医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家的长治久安。近年来，冒名就医、转卖药品、票据造假等违法违规行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。 

案例一：伪造报销材料骗保

2021年5月11日，某市医保局收到某区医保局移交的参保人员孙某涉嫌伪造、变造手工报销材料骗取医保基金的线索。市医保局立即对涉案人员立案并开展调查。

经核查，2021年1月至2021年5月，孙某先后10次伪造、变造手工报销材料骗取医保基金，涉及费用总金额为167295.31元，医保基金实际已支付14782.06元。

依据《中华人民共和国社会保险法》，市医保局责令孙某退回骗取的医保基金14782.06元，并处骗取金额二倍罚款。依据《中华人民共和国刑法》规定，孙某的行为涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任。 

案例二：持他人医保凭证虚构病情开药倒卖

2021年，李某（非本市参保人员）持家人及朋友共5人的医保凭证，在多家定点医疗机构虚构病情开取药品，每次开取药品的价值1000元左右，之后以500元左右价格出售给药贩子，每月开药4次左右。经核查，李某共骗取医保基金79632.64元。

依据《中华人民共和国刑法》，该区人民法院依法作出判决，李某犯诈骗罪，判处有期徒刑1年6个月，并处罚金人民币2万元，退还违规费用79632.64元。区医保局对出借医保凭证的涉案参保人员均予以停卡处理。 

案例三：将本人医保凭证出租他人使用

2021年8月，某市医保部门接到举报，反映赵某将医保凭证出租给他人使用，涉嫌骗取医保基金。该市医保局立即对涉案人员进行立案调查，发现赵某将本人医保凭证出租给他人，允许他人冒用自己姓名就医开药。在医保部门立案调查之前，该定点医疗机构主动退回违规费用1306元。

依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，鉴于本案情节轻微，该市医保局依法责令赵某改正违法行为，对赵某作出不予行政处罚决定。 

案例四：使用家人医保凭证冒名就医

2021年4月13日，某市医保局接到实名举报线索，反映参保人员张某长期使用他人医保凭证就医的情况。市医保局立即对涉案人员立案，经核查，张某承认自2019年至2021年，擅自使用家人医保凭证在门诊开药、治疗，造成医保基金损失14637.52元。

案件办理过程中，张某积极配合调查，如实陈述违法事实，并主动退还医保基金14637.52元。由于该案发生于家庭内部，没有造成社会影响，该市医保局决定不予行政处罚。 

案例五：使用自己医保凭证为家人开药

2022年1月10日，某区医保局接到举报，反映参保人员杜某在其本人未患高血压、糖尿病等慢性疾病的情况下，长期使用其本人医保凭证以自己的名义为家人开取治疗上述慢性疾病的药品。经核查，杜某的行为共造成医保基金损失105863.71元。

该区医保局对杜某的行为依法进行处理，并追回违规费用105863.71元。 

案例六：空刷医保凭证

某市医保局接到举报反映称，某单位领导于某自2020年7月至12月期间，收集本单位职工医保凭证，通过空刷医保凭证方式，冲抵非医保费用。

该市医保局追回于某违规费用6987.51元，对于某进行宣教，对相关涉案人员进行锁卡处理。对涉案医院医院进行了约谈，限期整改。

来源：漫画医保

北京肿瘤医院 医保处

2022年5月24日