1、报销范围

《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目》、《北京市基本医疗保险服务设施》(三大目录)

2、 自费项目

医保患者的自费项目是指住院期间使用医保报销范围以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施、超适应症使用的医保报销范围以内的药品及未经医保批准的新技术、新设备检查、治疗、自用材料。医师需预先告知患者，并与其履行自费协议。

患者住院期间请假外出(挂床)，医院收取的医疗费用，医保基金不予支付。空调费、取暖费、病历费、救护车费、整容、矫形费、棉签、一次性中单等医保基金均不予支付。

3、住院期间社保卡不外借

患者住院期间“社保卡”一律不允许外借(续办特殊病除外)。

4、医保出院带药规定

根据京医保发[2003]47号《关于印发〈北京市基本医疗保险有关问题的解答(六)〉的通知》内容，“定点医疗机构为参保人出院带药时，原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量”。我院北京医保患者出院开药规定是，限于住院期间所用药品，药量不超过7日量，行动不便的可开2周量。具体规定：出院带药不允许带静脉输液、静脉注射、肌肉注射治疗药品。出院时不能提前收取未做的检查治疗费用，如：放疗、理疗等，如需继续治疗应到门诊就诊。医保癌症疼痛患者麻醉药品注射剂不能出院带药，控释制剂及普通剂型的出院带药量为7日量，行动不便的才能开2周量(请严格掌握行动不便的标准)。其它的药品针剂如病情需要并符合要求，限3天量，如：生血药针剂3日量。

5、结算周期

医保患者住院每90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院，医保患者住院至90天时，病区要及时通知患者到出院处做中途结算，再续交后期住院费用。

6、中途结算

对于住院期间跨医疗保险年度(1月1日至12月31日)的老年人、无业、学生儿童，定点医院要求于每年12月31日进行一次中途结算。次年1月1日确认下一医疗保险年度是否足额缴费，足额缴费的可按大病医疗保险规定结算，未继续缴纳次年医疗保险费用的参保人员，大病医疗保险基金不再支付次年医疗费用，由个人全额现金结算。

7、转诊与转院

(1)医保患者住院期间外院转诊流程

①医生从工作站的患者“出院记录”中填写《北京市医疗保险转诊表》及《医保患者转诊告知书》，填写患者的基本信息、转入医院名称(医保定点)、转诊原因(因我院不具备的检查、检验、治疗等项目)和期限，同时开具“疾病诊断书”。

②患者持“疾病诊断书”、《北京市医疗保险转诊表》及《医保患者转诊告知书》到医保处盖章。

③医保处接待人员告知患者相关流程及注意事项，并让患者或经授权的授权人签署《医保患者转诊告知书》，留存一联《北京市医疗保险转诊表》及《医保患者转诊告知书》。

④转诊费先由患者垫付，转诊完成后患者提供明细清单(清单中须标明报销类别，自费项目一律由患者个人负担)，医保处审核费用明细，如医保基金可以支付，由患者将费用明细、《北京市医疗保险转诊表》及诊断书一并交给出院处，统一结算到住院费用中。

⑤门诊医保患者需要行我院不具备的检查、检验、治疗等项目，我院原则上不办理转诊手续，建议患者直接到患者选定的定点医院就诊。

(2)医保患者转院流程

①因病情需要转院的医保患者，必须持医师开具的“疾病诊断书”及一式两份《北京市医疗保险转诊表》，到医保处盖章。

②经治医师在疾病诊断书治疗建议一栏中写明转入定点医院名称(4个定点医院、A类、专科)、转院主要治疗项目、原因和期限。

③医保患者连续住院并转院治疗，医保险基金支付的起付标准按一次住院计算。

④医保患者到医保处办理转院手续，必须在24小时内办理完转出、转入手续。医保处负

责审核患者的转院条件是否符合医保标准，复印一份《北京市医疗保险转诊表》留存，其余两份告知患者分别交至出院处及转入医院。

⑤出院处负责审核患者住院费用有无欠费情况，并提供相关证件的复印件。

⑥患者于出院三个工作日后到出院处结账。

8、结账期间病人前往外院就诊流程

(1)因出院结账期间“社保卡”被留存在医院(三个工作日，出院当天不算在内)，如需到我院或外院门诊就医，在离院时按以下具体步骤办理：

①到出院处领取《北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明》(以下简称《临时就诊证明》)，由出院处工作人员填写内容并盖章生效，此证明的有效期为出院后的3个工作日(出院当日不算在内)，请医保病人注意截止时间。

②参保人员执此《临时就诊证明》和身份证去我院或外院可按医保身份门、急诊就医。

③持《临时就诊证明》门诊就医费用按全额交费，再到区县医保经办机构手工报销。

(2)住院费用结账期间如需到外院住院，请您到出院处复印“社保卡”及开具在院结帐的证明，即可到外院办理住院手续。