低级别导管原位癌(DCIS)可能并不需要手术治疗，仅需进行严密监测。这一爆炸性结论来自一项包括57  222例美国女性DCIS患者的回顾性分析。该分析结果显示，低级别DCIS患者手术未见生存获益。但是，同期配发的评论作者持不同意见。(JAMA Surg. 2015年6月3日在线版)

DCIS包含并非癌症的异常乳腺组织，但由于25%～50%的DCIS会进展为浸润性癌，所以总是被作为癌症来治疗。在美国，DCIS患者接受侵袭性的手术治疗及放射治疗。

1988～2011年，有来自10家健康中心约1169例DCIS患者未接受手术治疗，该资料被收录入SEER数据库。研究者将这部分少见的病例与56 053例手术患者进行了比较。

波士顿Dana-Farber/Brigham女性癌症中心Yasuaki Sagara领导的研究组声称，采用倾向得分加权法均衡手术及未手术组患者特征。研究发现，中、高级别DCIS患者术后10年乳腺癌相关生存显著优于不手术者。但对于低级别DCIS患者，手术似乎是多余的，10年乳腺癌相关生存在手术及不手术患者中无显著差异(98.8% vs 98.6%，P=0.95)。

值得注意的是，这是第一项评价DCIS患者手术治疗生存获益的研究。中位随访6年，期间有576例患者死于乳腺癌(1%)。

低级别DCIS的严密监测为何举步维艰?

研究者支持给予低级别DCIS患者严密监测，“基于以上结果，推荐类似于前列腺癌中应用的非手术严密监测管理模式”。

但是，在美国是什么原因阻止了DCIS参照日益增多的低危前列腺癌的治疗模式来进行呢?来自杜克大学的Shelley Hwang评论称，原因不过是恐惧及焦虑而已。加州大学Hwang、Laura Esserman及其他一些研究者强烈支持低危DCIS患者进行严密监测，并且开展了一些研究促使患者接受该观点。

显然，持有该观点的医生只是少数。实际上，华盛顿大学也未推荐应用严密监测，该大学的两名外科医生Julie Margenthaler及Aislinn Vaughn在同期配发的评论中称：“目前为止，外科医生还是应该握紧手术刀”。他们清晰明了地表达了治疗全部DCIS患者的传统观念，“现在还不能准确预测哪部分高危DCIS患者会进展为浸润性癌，因此需要对所有诊断为DCIS的患者进行治疗”。并补充指出，“将来，基因检测有可能用于患者的筛选，但DCIS分级(该研究采用的用于不同患者风险分级的方法)并不是适当的替代方法”。

Golshan医生表达了不同的意见，“基因检测花费巨大，并不适合全世界广泛应用。核分级是标准的组织病理学方法，目前仍在常规应用”。

更深入的认识可能来自于欧洲正在进行的两项随机研究——LORIS及LORD，其中包括严密监测DCIS。Golshan医生认为美国也应该开展这样的研究。

同时，Margenthaler及Vaughn医生称，尽管DCIS有相对良性的疾病进程，但是大部分患者仍然接受了积极的手术及放射治疗。事实上，98%的DCIS患者都会接受手术治疗，但其中50%～75%的患者不会进展为浸润性癌，两人承认这意味着过度治疗。

在美国，DCIS病例数不断增加，超过四分之一的新诊断乳腺癌为DCIS。而在上世纪八十年代乳腺钼靶筛查被广泛应用之前，只有约1%的乳腺癌患者被诊断为DCIS。因此，改革者迫切需要新的管理模式，早在2010年，Esserman医生就表达了需要变革的态度。

研究细节

本研究中，低、中、高级别DCIS分别对应SEER数据库中核分级的1、2、3级。值得注意的是，中、高级别DCIS患者的预后与低级别患者不同。对于中级别DCIS患者，加权10年乳腺癌相关生存在手术及非手术患者间的绝对差异为4.0%(98.6% vs 94.6%);在高级别DCIS中，绝对差异为7.9%(98.4% vs 90.5%)。

多变量分析显示，低级别DCIS手术及非手术患者的乳腺癌相关生存的加权风险比无显著性差异(HR=0.85，95%CI 0.21～3.52)。但是，中级别(HR=0.23，95%CI 0.14～0.42)和高级别DCIS(HR=0.15，95%CI 0.11～0.23)的两组间均有显著差异。研究者同时分析了三组患者的总生存情况，得到了类似结果。

分析时，研究者采用了SEER数据库里常用的变量：年龄、人种、组织学特点、肿瘤大小、核分级、受体状况、手术类型、是否放疗及死亡原因。

(编译 赵桐 审校 王永胜)

表 各研究组的治疗方式