薛冬 捅破这层纸，心里更踏实
Health Talk论坛绝症告知讲者
简介：北京大学肿瘤医院中西医结合科暨老年肿瘤科副主任医师。曾赴美国杜克大学肿瘤中心姑息治疗项目组(Duke Cancer Care Research
Program)学习，师从国际著名肿瘤姑息治疗专家Abernethy教授做访问学者，并撰写学术论文。
引言：“爸，今天输完液咱回家吃饺子去。”“对!我要吃猪肉韭菜的。”实际上化疗完吐得一塌糊涂，大夫也说今晚不许走。这就是善意的谎言，其实都是爱。大家捅破了这层纸，可能更踏实，迟早是要面对的。
文/摄影 本刊记者_张西蒙
“我们不是病人，病人是爸爸，得了胃癌。我们跑了很多医院，就是想到这里来看看还有什么办法。我们没有告诉老人，拜托你一定不要告诉他是胃癌，就说是胃溃疡或者胃炎。”一对中年夫妇小心翼翼地走进薛冬的诊室里，压低声音说出了这番话。
薛冬查看了老人所有的就诊资料，确认是胃癌晚期。“其实老人所剩的时日不多了，我基于家属的要求只能告诉老人可能是胃炎或者溃疡，住院后再仔细检查。”就这样，老人在为什么胃溃疡要住到肿瘤医院的困惑中和对自己很快可以痊愈的期待中，开始了他的住院生活。
资讯发达促成的“谈癌色变”
薛冬说，无论病情告知亦或临终关怀，都是肿瘤科医生常常面对的问题。“life
terminal”，薛冬常用这个英文词汇形容肿瘤，即终结生命的疾病。“心脑血管疾病也会威胁生命，但还是不如癌症严重。”
在中国的绝大多数城镇，癌症超过心脑血管疾病，成为了疾病种类里的头号杀手。从读研究生时开始接触肿瘤到成为一名肿瘤医生，薛冬经历了肿瘤快速发病的过程，他最直观的感受是“选对专业了”。
能把肿瘤病人的生存时间延长几个礼拜，甚至几个月，对于像薛冬一样的肿瘤医生渴望而不可及。“官方媒体或者自媒体宣传的抗癌在进步，但是以专业的角度看没有那种喜出望外的感觉。余下有限的生命如何告知，就成了一个话题。”
对于病情，隐瞒还是告知在老一辈的医生眼里几乎不用考虑，因为医生就是绝对的权威。然而当下资讯和媒体的发达，有太多的手段可以了解一个疾病的信息。“我做研究生的时候，没人会拿着方子来咨询，现在经常会有病人拿着某个方子，跟我来讨论这个药是补气的还是养血的还是清热解毒的。”
“这种情况下越来越多的人有条件和能力可以了解到癌症的可怕，但是媒体和医生给出的可能是极端案例。今天报道一个向死而生，明天报道一个红颜薄命。”从医的时间越来越久，病人家属找薛冬要求向病人隐瞒病情的状况，也越来越多。
“‘爸，今天输完液咱回家吃饺子去。’‘对!我要吃猪肉韭菜的。’实际上化疗完吐得一塌糊涂，大夫也说今晚不许走。这就是善意的谎言，其实都是爱。大家捅破了这层纸，可能更踏实，迟早是要面对的。”
孩子们都不在，告诉我到底得的是什么病
薛冬和同事在值班的时候经常会遇到这样的情况，晚上陪伴的亲属陆续离开，老头老太太噔噔噔敲门，进来以后压低声音：“薛大夫，孩子们都不在，你告诉我到底得的是什么病?”类似的情形几乎每天都在发生着，薛冬笑言自己处理这样的问题，也“圆滑”了许多。
有两种人是可以明确告诉病情的。“相对比较高龄的知识程度很低的人，根本不知道‘癌’是什么意思，说不说都一样，对这个字眼不敏感，不会出现任何过激反应。”这样的人群，对于放疗、化疗都不太懂，但是很配合医生接受治疗。
“另一类病人是特别开通的，就是所谓的高级知识分子。医生瞒不了，他们甚至和医务人员是在一个平等的层面对话。”薛冬有一个病人，是搞数理统计的教授，每次检测后，会把身体指标做成饼状图或曲线图，自己做的病情简介、摘要以及所有的肿瘤标志物的变化，让医生都觉得汗颜。
“这种情况下某种新的药物或方案，他不会稀里糊涂地接受，而是去查国外的文献。有的上了年纪的海归甚至比我们的数据都全面。他们和我们有点像欧美的医患关系，两者是平等的对话和探讨。”
而绝大多数的人处于中间的位置，对于癌症一知半解。薛冬曾和一个有律师背景的同事沟通过，绝症告知经常会涉及到一些医疗纠纷和投诉，这让医生也很困惑。“在告诉本人还是代理人的时候，医学界提出必须明确，但是法学界认为不宜定死，为了保证医生在临床上的‘灵活操作’。”
欧美越过“yes or no”讨论“how to tell”
我国的《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》都表明应当告知患者病情，但却要“避免产生不利后果”。薛冬说这样的规定模棱两可，难以操作。
曾有一位中国老人在美国检查，医生确诊为晚期肾癌，根据常规“洋大夫”要告诉老人病情，从而讨论后续的治疗，却遭到了子女的强烈反对。“这样的要求美国的医生是绝对无法配合的，为此一系列的官司和矛盾产生了。”
“欧美已经不是讨论‘yes or no ’的问题，而是‘how to
tell’。”薛冬曾做过一个学术探讨，“像尼泊尔、印度尼西亚、马来西亚等东亚国家，关于肿瘤病情的告知，和中国情况差不多。新加坡、日韩因为走的是欧美体系，也有明确的法律要告知病人实情。”
目前国内的进步在于授权委托，“授权委托书每个科室都有，但真正会去签的绝大多数都在我们部门。”薛冬称这实质上是“狡猾的迂回”，把治疗过程全部委托给亲属代理，那么到底说不说，也是亲属说了算，“因为最后可能会和我们产生争执甚至告上法庭的只会是活着的人。”
“尽管中国有自己的特色和文化，但是我认为从尊重患者的角度来讲，如果患者有任何这方面的意愿我们都有责任告知他们病情。尽管真相难以接受，但我相信有独立自主民事能力的人，应该有能力调整自己的心态。”薛冬认为医院应该设立心理康复科，帮助病人疏导，和家人在一起面对这一切，才是正确的态度。
“与病人接触得越多，思考也越多，经验越丰富，可能更加圆滑一些。我会从我的角度，通过渗透的方式把真实的情况告诉他。”薛冬说，告诉病人病情的时候，细节可以很大程度上减少对方的消极心理。
薛冬在向病人告知病情的时候从不在医生办公室，而是旁边的一间小屋，去之前他往往会准备好纸巾和一杯水。因为屋里的凳子比沙发高，薛冬会挨着病人坐在沙发上，从而减少患者的心理压力。“如果病人真的情绪很不好，纸巾随手就能拿过来，我也不认为医生给病人端一杯水有什么不好意思的，这是尊重。”
“医学之父”希波克拉底说医生有三个法宝：药物、手术刀和语言。“任何一个专业的医生都必须考虑到病人的心理状态，要有一定的心理知识。”薛冬举例如果一个病人很偏执，能活三年还是五年，直接说对他不好;而如果是特别理性的病人，则可以全盘托出。临床心理学，或许会成为日后各个科室医生的必修课。
曾经有过对医生和护士的调查，对于癌症晚期患者超过半数的护士和大夫觉得不应该告知病情。薛冬不这么认为，不仅仅是出于尊重，病人因为无法知道自己剩余的时间而没来得及规划身后事，产生了很多家庭纠纷，虽然现实却又成为不得不考虑的问题。
“病人知道了真实情况后会有自己的判断和选择，不愿接受治疗，想让剩下的时间很幸福，比如去环游世界，这就是一种选择。”薛冬说，放弃也是一种正视。
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