3月22日，由国家卫生计生委办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发发布《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》。《通知》提出，医疗机构要明确抗肿瘤药物和辅助用药的分类使用原则、使用比例，不断降低辅助用药的使用比例。三级医院和肿瘤专科医院要积极推行“单病种、多学科”诊疗。对肿瘤晚期患者开展姑息治疗和临终关怀。

据了解，2015年，国家卫生计生委、发展改革委等16个部门联合印发了《中国癌症防治三年行动计划（2015-2017年）》，提出了10项主要措施。此次《通知》的发布，正是对《行动计划》的细化要求。

《通知》要求，各地要加强医疗机构肿瘤科及相关学科建设，加强肿瘤诊疗人才培训，将肿瘤诊疗纳入住院医师规范化培训和医务人员继续教育。要大力培养与培训病理医师、病理技师、肿瘤专科临床药师、肿瘤护理人才、放疗医师、放疗技师和医学物理等人员，通过制订和实施人才培养计划、建立分配激励机制等措施，改善相关人才紧缺状况。鼓励有条件的医疗机构开展肿瘤防治科学研究。

《通知》提出，医疗机构要严格控制本机构抗肿瘤药物和辅助用药的品种数量，同一通用名称药物品种，其品规数量要作出限定，明确抗肿瘤药物和辅助用药的分类使用原则、使用比例，不断降低辅助用药的使用比例。二级以上医院要组织制订抗肿瘤药物和辅助用药临床应用专项评价方案，明确评价指标。每半年开展一次专项评价。二级以上医院要组织医学、药学、医疗管理等多学科，对抗肿瘤药物和辅助用药处方（医嘱）实施抽查点评。对用药适应证、用法、用量、疗程、配伍禁忌或者不良相互作用等情况进行点评和公示，将点评结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。

《通知》要求，将个体化医学、精准医学理念融入肿瘤的诊疗，针对病情复杂的患者，三级医院和肿瘤专科医院要积极推行“单病种、多学科”诊疗，组织肿瘤科、内科、外科、放疗、病理、药学、影像、检验、核医学等相关学科进行会诊、病例讨论或联合查房，制订科学、适宜的诊疗方案。继续推进癌痛规范化治疗示范病房建设，重视对肿瘤晚期患者的管理，开展姑息治疗和临终关怀。

《通知》还要求推进肿瘤全过程管理。加强康复医院、护理院、临终关怀机构与上级医院的对接，建立长期对口合作关系，实现双向转诊、急慢分治。鼓励上级医院出具诊疗方案，在康复医院、护理院、临终关怀机构实施治疗。

国家卫生计生委、国家中医药管理局将适时组织对地方卫生计生行政部门、中医药管理部门和医疗机构的督导检查，并适时遴选肿瘤规范化诊疗示范医院。

国家卫生计生委发布《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》，在近年来动作频频的肿瘤诊疗管理方面又加了重要一码。通知在肿瘤规范化诊疗管理上有何亮点？对于完成通知要求，专家们又有哪些建议？小新君日前采访了几位肿瘤诊疗和相关管理领域的专家。

肿瘤规范化诊疗还需再约

国家癌症中心副主任、中国医学科学院肿瘤医院副院长石远凯介绍，随着中国社会人口老龄化的加剧和生活方式的改变，肿瘤已经成为威胁我国人口健康最主要的慢性非传染性疾病之一。

石远凯说，目前我国共有140多家肿瘤专科医院，绝大多数三甲医院也都设有肿瘤诊疗中心。最近10年来，肿瘤规范化诊疗在我国得到前所未有的重视，原国家卫生部于2010年起编写并颁布了中国常见恶性肿瘤诊疗规范，之后又在全国组织创建针对晚期癌症患者规范化姑息治疗的癌症疼痛规范化示范病房，这些都使我国的肿瘤规范化治疗整体水平得到了显著提高。

中山大学附属肿瘤医院院长徐瑞华说，多年来，我国肿瘤疾病临床诊疗中，治疗过度和治疗不足同时存在。由于缺乏肿瘤专科医生准入机制等原因，我国各级医院间肿瘤诊疗水平差别很大，病人在不同医院就诊，生存几率有很大差距。他说，近年来，通过加强管理，我国的肿瘤规范化诊疗水平有了巨大提升，而要进一步加强肿瘤规范化诊疗管理，还需要卫生行政主管部门出台引领性规定，对临床行为进行再约束。

“以前，我国出台的肿瘤诊疗规范和指南多是针对某一个病种或某项技术。而此次国家卫生计生委印发的通知，强调对肿瘤紧缺人才的培养、构建‘多学科、单病种’诊疗模式、开展姑息治疗和临终关怀等内容。这些内容贴近临床前沿，要求更具象，也更方便临床执行，对提高肿瘤的规范化诊疗水平具有重要意义。”中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员、上海长征医院肿瘤科主任医师王杰军说。

肿瘤诊治应做好“分级诊疗”

通知提出，应推进肿瘤全过程管理，加强康复医院、护理院、临终关怀机构与上级医院对接，实现双向转诊、急慢分治。

“肿瘤诊疗应该遵循‘分级诊疗’的原则。”王杰军说，对肿瘤病人的诊断和治疗非常强调时效，把握最初的诊疗时机很关键。因此，基层医院应该在发现疑似病人后立即将其转诊到大医院，由大医院明确肿瘤病人的早期诊断、制定诊疗决策，此后的治疗、康复和监测复发转移等工作再放到基层去做。

 徐瑞华说，目前许多省级肿瘤医院承担了当地肿瘤诊疗中心的角色，肿瘤的“分级诊疗”就是要鼓励这些医院的大夫应更多地接诊肿瘤病人，由他们制定诊疗方案，再让病人回到当地医院去执行和实施。等需要改变诊疗决策时，再回到专科肿瘤医院听取专家建议。“专科肿瘤医院应发挥自身学科优势，多做研发，多参加临床研究，开发新的诊疗手段。只有更好地发挥各级医院的作用，才能进一步提高肿瘤诊疗体系服务社会的效率。”

提升肿瘤治疗核心竞争力

通知提出，应在三级医院和专科肿瘤医院推行“单病种、多学科”（MDT）诊疗模式。据了解，MDT模式源于上世纪90年代，最早由美国提出，即多个科室专家通过定期会诊形式，制定适合患者的最佳治疗方案。在欧美等国家，MDT模式已成常态。2007年，英国国家医疗服务体系甚至还做了立法，规定每一位癌症患者都需经过MDT综合治疗。

“肿瘤是一大类复杂的疾病，每一个肿瘤的诊断和治疗都有别于其他肿瘤，需要根据疾病发生的器官、病理类型和分子亚型、肿瘤分期、患者的机体状态进行综合评估，制定针对于每一个患者的个体化治疗策略。”石远凯说，“单病种、多学科”诊疗是国际上公认的肿瘤诊疗标准体系和模式，这一诊疗体系可以使病人获得最好的治疗效果，同时有效控制肿瘤治疗给病人带来的毒副反应。

“‘单病种、多学科’诊疗模式能够让病情复杂的肿瘤患者得到更多获益。它是肿瘤专科医院医疗质量的最重要抓手，是一家医院的核心竞争力所在。”徐瑞华说，中山大学附属肿瘤医院从1997年开始，每周会利用一个下午时间，组织内科、放疗和影像科等多个相关科室，针对某一类肿瘤疾病的复杂病人开展诊疗方案讨论，在优化、具体化病人诊疗决策的同时，也能提高年轻医生对疾病的认识和治疗水平。

徐瑞华说，肿瘤专科医生人才梯队的不完备，是阻碍肿瘤MDT模式有效运转的主要难题。此外，要想更好地确定肿瘤综合治疗方案，还需提升影像诊断、组织和细胞病理、分子病理等学科水平。“只有具备了相应的健全科室和实用人才，大家才能从各自专业出发，对某一疾病阐述认识，并通过思想碰撞，确定最佳诊疗方案。此外，医院还要加强管理，指定专门人员、专门时间并进行监督管理，才能把这一好机制变成实实在在的日常诊疗行为。” 

建立姑息治疗学科和诊疗体系

“目前，获得好的生存时间和改善生活质量已经成为肿瘤治疗的终点。而在我国的肿瘤治疗现状中，我们对抗肿瘤治疗很重视，但对肿瘤病人的生活质量关注不足。”王杰军说，此次通知提出要发展肿瘤姑息治疗和临终关怀，强调做好康复指导、疼痛管理、长期护理和营养、心理支持，这是肿瘤规范化诊疗理念的一大进步。

王杰军说，有很多姑息治疗的问题影响我国肿瘤病人的生活质量，如：疼痛、焦虑抑郁、疲劳、恶病质、贫血等。而由于姑息治疗相关政策覆盖不足、舆论引导欠缺、社会关注度低、公众对姑息治疗概念理解偏移等因素，我国肿瘤疾病姑息治疗发展还处在起步阶段。

“在我国，针对恶性肿瘤患者的姑息诊疗学科体系尚不完善。目前肿瘤科医师对恶性肿瘤姑息治疗的理解往往是碎片化的，缺乏系统的培训和教育，以至于病人出现了有关姑息治疗的需求时，不知所措，不能完全满足病人的需求。”王杰军建议，应该尽快完善我国肿瘤姑息治疗的学科体系，从教学培训和临床实践彻底改变我国肿瘤治疗的现状，让一批专家能够专注于这个专业，提高我国肿瘤治疗的水平。

王杰军说，事实上，姑息治疗在肿瘤治疗初始期就应该介入，并且伴随疾病诊治全过程，甚至在某些阶段应该成为主要治疗手段，直至患者尊严辞世及后期居丧期服务。因此，对于肿瘤患者及家属的姑息和死亡教育甚为重要。他建议，要利用各种方式开展科学普及教育，让社会对癌痛、对吗啡类等药物建立正确的认识；希望能由政府主管部门参与或指导，在国家层面的媒体和科普平台推出一些有影响力的教育项目。

用药管理应更加细化

通知还要求医疗机构严格控制本机构抗肿瘤药物和辅助用药的品种数量，明确抗肿瘤药物和辅助用药的分类使用原则、使用比例，不断降低辅助用药的使用比例。

据了解，肿瘤在治疗过程中不可避免地会产生一些近、远期毒副反应，如何合理应用抗肿瘤辅助用药将这些毒副反应降至最低程度，增加患者的耐受性，从而促进临床化疗方案的顺利进行、提高治疗效果和改善患者的生存质量，值得探讨。采访中，一些专家坦承，抗肿瘤辅助用药管理面临挑战。徐瑞华说，目前我国缺少辅助用药的清晰定义，对其使用也缺乏明确的规定和指南，医院只能通过经验进行管理。“比如，我们医院结合实际情况，规定肿瘤患者用药当中，中成药、免疫制剂最多只能用一种，这在一定程度上对辅助用药使用是一种约束。”

中国医学科学院肿瘤医院药剂科主任李国辉说，在抗肿瘤辅助用药管理中，还应更多的发挥临床药师的作用，让其参与到肿瘤治疗团队中，和医生一起为病人提供最优的治疗方案，并加强医嘱审核。“目前在三级医院中，肿瘤专科临床药师还没有实现全覆盖，平均下来每家医院不足1名临床药师，应充实药师团队，提升队伍能力，让其在合理用药中发挥更大作用。”