密歇根大学的Steven J. Katz等报告的一项研究显示，大多数乳腺癌患者对手术决策感到满意。即便首诊外科医生不建议开展对侧乳房切除术（CPM），似乎也不能明显增加患者的不满，不会增加患者采纳其他意见的情况或换一位医生接受手术的情况。（JAMA Surg. 2017年4月5日在线版）

新发乳腺癌妇女对CPM的意识和兴趣日益增加，外科医生深处矛盾之中。他们非常了解潜在的过度医疗问题——大多数乳腺癌妇女不能自CPM中获得生存益处，也会显著增加手术负担。大多数女性被诊断为乳腺癌后，二次患癌的风险不会明显升高，外科医生不赞成这些女性行CPM，但事实上几乎所有的外科医生都会遵从患者的意愿而予以CPM。

指南不推荐对第二原发乳腺癌风险不高的患者进行预防性CPM。为了探讨患者报告的首诊外科医生不推荐行CPM与以下三方面结果的联系，患者对手术决策的满意度、采纳其他意见、接受其他外科医生手术，这项基于人口的调查研究自格鲁吉亚和洛杉矶的SEER登记处入组2013~2014年接受治疗的3880例0~Ⅱ期乳腺癌患者。手术后约2个月进行了调查（71%的回复率，2578例）。在2016年2月至5月进行的分析中，研究者纳入了考虑行CPM的单侧乳腺癌患者（1140例）。

研究者查看了外科医生的建议报告，CPM的讨论水平，手术决策的满意度，采纳其他意见以及接受其他外科医生手术的情况。

结果显示，本研究纳入患者的平均年龄为56岁。40%的患者接受了保乳治疗、22%的患者行单侧乳房切除术、38%的患者行CPM。约1/4的患者（26.7%，304例）报告他们的首诊外科医生不建议行CPM，30.1%的患者（343例）报告没有关于CPM的实质性讨论。通过控制临床和人口统计学因素，只有7.6%的患者表示不满意自己的决定。1/5的患者（20.6%，304例）改变了外科术式的选择，9.8%（158例）的患者选择由其他外科医生进行手术。对于那些外科医生不建议行CPM但是进行了讨论的患者，报道称其不满意度很低（3.9%，42例）。对于那些外科医生建议不行CPM却没有进行实质性讨论的患者，不满意度更高（14.5%，37例）。接受不行CPM手术建议的患者不太可能寻求另外的意见（不推荐行CPM的患者为17.1%，其他人的为15.1%；P=0.52），也不愿意接受其他外科医生的手术（不推荐行CPM的患者为7.9%，其他人的为8.3%；P=0.88）。

Katz指出，这项研究很重要，因为这表明外科医生拒绝执行手术并不会引起患者的负面情绪——比如寻求其他的建议或者更换外科手术医生。但研究显示，很多情况下外科医生并没有与考虑行CPM的患者进行这方面的讨论，并且对于多数患者来说不进行讨论并不是件好事。

Katz观察到，心理因素往往驱使患者要求行CPM。这些心理因素包括“悬而未决的不确定性”，可导致患者采取一切可用的治疗方式来努力使自己尽快康复回家；“不留遗憾”，即我想要一切都达到最好，所以现在要尽自己所能进行治疗，即使得到一个坏的结果；“认知偏倚”，即感觉好像他们的“直觉认为自己已经完全恢复了”，然后过滤掉偏离的信息，使其与直觉一致。

Katz表示，许多医生不能完全理解这些因素，或者不知道如何引出或解决这些因素。临床医生培训中有一个重点就是需要重新设计与患者的沟通方式。大多数患者接受了初诊临床医师的治疗建议，所以临床医生必须承担起引导患者治疗的责任。

来自加州圣莫尼卡约翰·韦恩癌症研究所的Dennis Holmes表示，这项研究提供了一份令人鼓舞的信息，即患者可能会接受外科医生反对CPM的建议，并且如果初诊外科医生反对行CPM，他们不太可能去寻求其他外科医生的医疗服务。但38%的受访者仍然选择接受CPM的事实提示研究者，作为一个团体，外科医生还需要更多地与患者沟通CPM对非遗传性乳腺癌患者的局限性。

（编译 邱鹏飞 审校 王永胜）