根据NCCN指南，对于黑色素瘤厚度≤0.75 mm的患者，不推荐进行前哨淋巴结活检。（第20届NCCN年会）

美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心的Coit医生指出，NCCN指南中很少使用“不推荐”这样的措辞，因此可见它的重要性。对于这些薄黑色素瘤，只有厚度变化被认为是危险因素，其他诸如溃疡、高有丝分裂率以及淋巴脉管浸润都是不常见。原发肿瘤厚度应该是决定是否进行前哨淋巴结活检的最主要因素。

同时，Coit医生强调，前哨淋巴结活检消耗更多的医疗资源，有些时候并不是必须的。如果120例薄黑色素瘤患者进行前哨淋巴结活检，仅有6例（5%）呈阳性，那么这6例患者会进行淋巴结清扫，再进行随后的辅助治疗，以及密切的影像学评估和医学随访。然而，该6例淋巴结阳性的患者中，仅有1例患者最后因该疾病死亡，其他5例长期存活。如果进行1例前哨淋巴结活检花费1万美元（这其中并不包括辅助治疗等其他费用），这120例患者就会花费1200万美元，而最后仅仅筛选到1例患者死亡。

此外，前哨淋巴结活检所造成心理影响也是巨大的。在前哨淋巴结活检实施过程中，这120例患者担心是否以及何时“达摩克利斯之剑”（时刻存在的危险）会降临到他们头上。

NCCN指南与美国临床肿瘤学会（ASCO）以及肿瘤外科学会（SOS）指南是相似的，后者建议厚度<1 mm的黑色素瘤患者不进行前哨淋巴结活检。然而，该程序颇具争议。

一项随访5年的多中心研究(N Engl J Med.2006;355:1307-1317)显示，黑色素瘤患者并不能从前哨淋巴结活检中获得生存优势，但是对于肿瘤厚度在1.2 mm～3.5 mm的黑色素瘤患者，前哨淋巴结活检有助于甄别淋巴结转移，淋巴结受累且已进行即时淋巴结切除术使这些患者的无病生存期延长。

多项临床发现，一个阳性前哨淋巴结往往会进行淋巴结清扫，这也是NCCN所推荐的。然而这项操作缺乏循证医学证据的。

支持进行淋巴结清扫的证据数据来自于一项MSKCC进行的回顾性临床研究，在前哨淋巴结活检阳性的患者中，未进行淋巴结清扫，而仅仅是观察随访，有15%会出现淋巴结转移（Ann Surg Oncol.2014; 21:3117）。但是目前并没有证据显示淋巴结清扫术能够延长黑色素瘤患者的生存期。

然而，淋巴结清扫使患者的并发症增加。针对前哨淋巴结活检阳性的患者进行淋巴结清扫则是主观的。

田纳西大学的Thompson医生支持这个观点。他认为，对于这些患者，医生很难决定是否进行淋巴结清扫术，因为并没有证据证明手术能使患者获益，并不能保证改善患者的预后。

Coit医生在临床工作中发现，大约80%的前哨淋巴结阳性的患者并未按NCCN指南要求进行淋巴结清扫。他认为医生必须与患者讨论治疗策略，要向患者告知发生各种并发症的可能。根据一项回顾性临床研究，淋巴结清扫术后颈部、腋窝、腹股沟区域出现并发症的发病率分别为8%、47%和48%，而需要再次手术的发生率在腋窝区域为9%，腹股沟区域为26%。

Coit医生建议重新审视外科在黑色素瘤患者淋巴结活检中的地位。然而，NCCN专家组是相对保守的，因此他们仍然推荐在前哨淋巴结活检阳性的患者进行淋巴结清扫。实际上，这样并不客观。

（编译 兰世杰  审校 吴荻）