在ASCO全体大会上，美国梅奥诊所Paul D. Brown报告的一项研究(N0547)显示，辅助性全脑放疗(WBRT)对局限性脑转移患者的治疗风险大于受益，局限性脑转移患者中应避免使用全脑放疗。该研究发现，WBRT运用于局限性脑转移患者，并不能延长生存期，且会降低患者生活质量，并会导致认知功能减退。(摘要号LBA4)

2002～2013年，该研究从34个机构纳入208例有1～3个脑转移病灶的患者。近70%的患者为原发性肺癌，50%患者有单一的脑转移。按年龄、颅外疾病情况、脑转移数量和机构分层后，患者被随机分为接受立体定向放疗(SRS)单独治疗组或SRS联合WBRT治疗组。该研究的主要终点为认知功能恶化，其被定义为：3个月内认知功能测试的任何一项较基线降低>1个标准差(SD)，包括记忆、信息处理速度、执行能力、言语流畅性和运动速度。分别在基线、第6周，第3、6、9个月进行测试;此外，还进行MRI检查及癌症治疗功能评估-脑量表(FACT-Br)来评估生活质量(QOL)。

结果显示，中位随访7.2个月后，3个月内，接受WBRT治疗的患者明显更可能病情稳定，这也意味着更好的生存。具体来讲，根据第3个月及第6个月中枢神经系统治疗失败率(6.3% vs 24.7%;11.6% vs 35.4%)及之后的结果(P<0.0001)显示，WBRT显著延长了颅内进展时间;尽管有疾病控制的影像学证据，但是对于这些患者的生存无总体影响。在WBRT联合SRS组的中位总生存期为7.4个月，SRS组为10.4个月(HR=1.02，P=0.92)。与SRS治疗组相比，SRS联合WBRT组的患者更可能发生认知减退(91.7% vs 63.5%，P=0.0007)。其中，WBRT联合SRS组的即时回忆(30.4% vs 8.2%，P=0.0043)、延迟回忆(51.1% vs 19.7%，P=0.0009)，以及被称之为交流的核心组成部分——言语流畅性(18.6% vs 1.9%，P=0.0098)均有显著差异。WBRT联合SRS组的患者在第6个月持续有更高的认知功能减退率(97.9% vs 77.8%，P=0.032)，甚至在存活1年以上的亚组中仍有部分患者持续存在。

此外，与SRS组患者相比，WBRT联合SRS组患者几乎每项QOL测试的结果都可能更差，这使功能状况和总体QOL产生了临床和统计学意义。最后，WBRT联合SRS患者在6周时具有更高的急性放疗副作用的发生率，即秃顶和皮炎。但晚期放疗副作用，如中枢神经系统坏死，两组之间无差异。

梅奥诊所的肿瘤学专家Jan C. Buckner提出，据目前所知，这一研究结果可以被运用于所有的癌症患者中，WBRT不延长生存期，并且与立体定向放疗结合时增加了认知减退的风险，他们希望WBRT能够用于减轻SRS不可行时患者的转移症状。据他们所知，这些结果适用于罹患各种癌症的所有患者。如果可能的话，不使用放疗，或者使用低剂量放疗、避免海马区的放疗或联合放疗和美金刚来减少认知减退的风险，因为大脑事实上是不喜欢被辐射的。

德克萨斯大学MD Anderson癌症中心的Paul D. Brown提出，对于初诊为脑转移的患者适合使用SRS，他们建议初始治疗时单独使用SRS并进行密切监测，以便更好地保留认知功能和生活质量。

美国哥伦比亚大学医学中心Andre B. Lassman教授质疑这种观点，并提出，辅助WBRT可以在特定人群中改善生存，而不使用WBRT则可能发生快速且更多的脑转移病灶，仍可能影响患者认知功能。因此，WBRT也应该能够在某些特定的情况下应用。这项研究放在其他关于脑转移患者的试验的背景下，还有其他的解释。

N0574研究没有将生存作为一个重要终点，因此不是用来评估WBRT是否能改善生存的。在脑转移中，期望更积极的治疗会产生生存的差别是不切实际的，除非脑转移是疾病的寿命限制点。

当按照患者的预后评估量表(GPA)得分来评价时，生存结果可以明显不同。GPA考虑了具有预后意义的几项因素，包括有无颅外病灶、年龄、体力状态和脑转移数量。如在2006年《JAMA》上发表的一项日本研究发现，在SRS组和SRS联合WBRT组中患者生存无差异(7.5个月vs 8个月)，但近一步的分析显示在肺癌患者中，WBRT联合SRS组患者的生存期明显延长(16.7个月vs 10.6个月)，并且GPA分数更高(2.5～4分)，但在其他患者中无差异(6.5个月 vs 4.75个月)。从N0574的研究中获得的数据没有根据GPA得分进行分析，人们期待更进一步的分析。

Lassman教授还质疑此研究的神经认知结果，这是目前为止研究WBRT神经认知功能影响的最大的一项试验，并且运用了如神经认知功能评估等详细的测试。N0574研究发现，WBRT后持续神经系统损害可达1年，且WBRT对认知功能产生的副作用可能更甚于复发脑转移，而既往的一些研究则显示相反的结果。具体而言，一项日本的研究及其他的研究已经表明了WBRT治疗后初始神经认知功能下降以及随后的提高。对WBRT反应的患者有几项认知神经认知功能的提高，而无反应的患者出现明显恶化。神经认知功能下降的主要原因是转移灶的复发而不是WBRT。

澳大利亚黑色素瘤协会的Gerald Fogerty认为，目前仍期待更多数据来说明WBRT和神经认知功能在不同肿瘤间的不同问题。例如，吸烟者和进行过多化疗的患者对WBRT反应更差。最近一项研究表明，保留海马的WBRT能提高神经认知结局(J Clin Oncol.2014, 32: 3810-3816.)。如果WBRT被淘汰了，随机对照试验则无法进行。

儿科肿瘤医生Gregory Armstrong指出，这项研究对于儿童保留认知功能有重要性。对于还有60～70年生存时间的一个5岁的白血病患儿或10岁的髓母细胞瘤患儿来说，通过减少放疗剂量来保留他们的认知能力是必要的，这是研究者所在领域中已经完成以及继续要完成的一座里程碑。

Brian Alexander总结表示，这是一项大型的高质量研究，该研究量化了WBRT的风险和受益，目前研究的核心应该切换到：找出可在WBRT治疗中获益的亚组人群。

(编译 余婷 审校 卢铀)

四川大学华西医院 卢铀教授述评

肿瘤脑转移的治疗是肿瘤患者治疗的重点。随着抗肿瘤治疗进展，一些治疗获益明显的患者生存期延长，更多的患者会面临肿瘤脑转移的问题。目前常用脑转移治疗包括SRS和WBRT，然而如何平衡治疗患者获益以及治疗副作用，一直是长期争论的一个话题。

今年ASCO报告中，肿瘤脑寡转移(1～3个病灶)治疗的Ⅲ期临床试验(N0574)对患者的治疗选择，给出了较好的说明。WBRT虽然能很好地稳定病情，但与对照组比较，并不能延长患者的生存时间(10.4个月 vs 7.6个月，P=0.92);但是，WBRT会增加患者放疗后急性并发症以及降低患者的认知能力。值得注意的是，该项研究入组患者中70%是肺癌;脑转移数为1～3个病灶;主要终点是观察WBRT导致患者认知功能减退而不是生存期。基于这些事实，我们应该考虑WBRT是否应该同期实施SRS?

脑寡转移是一个影像检查的结果，不能排除在颅内存在亚临床转移病灶，似乎WBRT存在治疗的合理性，但研究提示，对这类患者实行WBRT，疗效不明显而认知功能减退，实施WBRT又存在非理性，或WBRT并不适合这类患者。

在NSCLC中，存在分子靶向治疗的优势人群。靶向治疗脑转移病灶已见于诸多报告，如何利用EGFR-TKI结合SRS，或联合WBRT治疗多发脑转移，使患者获得更好的生活质量，是值得临床考虑的。进一步，WBRT同时联合使用抗痴呆药物，以及对部分亚组脑寡转移患者使用WBRT，也是值得临床研究的。

总之，WBRT虽是多发脑转移的标准治疗，并也被推荐为脑转移SRS的联合手段，但WBRT也是一个姑息治疗手段。权衡WBRT治疗利弊与评估WBRT治疗时机选择，可以使脑转移患者获得更大的治疗获益。