肿瘤外科协会(SSO)/美国肿瘤放疗协会(ASTRO)在2013年联合制定了一项关于接受保乳手术联合全乳放疗的早期乳腺癌手术切缘的共识指南。最近，该指南得到了美国临床肿瘤协会(ASCO)的认可和支持。

根据SSO/ASTRO指南，在多学科综合治疗时代，对于I期和II期的浸润性乳腺癌，使用无墨水染色切缘未见肿瘤组织(如，无肿瘤细胞临近任何墨水浸染的标本边界/表面)作为浸润性癌足够切缘的标准与同侧乳腺肿瘤低复发率(IBTR)相关，并且能降低再次切除率、提高美容效果和减少医疗费用。ASCO特别评审专家组肯定该指南推荐清晰、完全，是基于这个内容领域最为相关的科学证据，并且代表了能够被患者接受的治疗选择。

浸润性乳腺癌保乳手术的手术切缘范围一直未有统一共识，约有25%接受了保乳手术患者需要进行再次切除术以保证达到“阴性切缘”。 SSO/ASTRO指南旨在解答多大范围的保乳手术切除能够最小化IBTR。该指南的目标人群为I期和II期接受保乳手术联合全乳放疗的浸润性乳腺癌患者。这一临床指南的首要临床证据来自于一项横跨1965年至2013年的关于早期乳腺癌保乳术切缘和局部复发率研究文献的系统回顾和一项研究水平的Meta分析。

美国临床肿瘤协会(ASCO)通过自2006年开始执行的相关政策和既定流程评价价了这项SSO/ASTRO共识。ASCO人员审查了该指南制定方法的严谨性，另一个ASCO特别评审专家组审核了该指南的内容。通过审查，ASCO认可并支持SSO/ASTRO推荐的应用墨水染色切缘无肿瘤作为早期浸润性乳腺癌的阴性切缘标准以及其他相关的临床诊疗推荐。具体如下：

1. 阳性切缘(定义为墨水染色的浸润性肿瘤或DCIS)与至少升高两倍的IBTR相关。由阳性切缘导致的IBRT风险增加不能通过放疗加量、全身治疗(内分泌治疗、化疗、生物治疗)或者有利的分子分型抵消。

2. 阴性切缘(墨水染色切缘无肿瘤)能最大优化IBTR;更广泛切缘不能显著降低IBTR风险;不推荐临床常规采用大于墨水染色切缘无肿瘤范围的切缘。

3. 全身系统治疗可降低IBTR;对于特殊的不接受辅助化疗的患者，目前没有证据建议需要较墨水染色切缘无肿瘤更为广泛的切缘。

4. 不推荐根据生物分型选择超出墨水染色切缘无肿瘤边界的切缘。

5. 不推荐根据切缘大小选择WBRT放疗技术、分割和加量剂量。

6. 小叶癌不推荐应用较墨水染色切缘无肿瘤更加广泛的切缘。切缘累积经典小叶原位癌并不是再次切除的指证，切缘有多形性小叶原位癌累积的意义尚不明确。

7. 年轻(<=40岁)与保乳术(BCT)后IBTR升高和全乳切除术后胸壁局部复发率增加有关，同样也常常与不良的生物和病理特点相关;目前没有证据显示加大切缘能够降低年轻患者的IBTR。

8. EIC(广泛导管内成分)提示乳腺肿块局部切除术后可能有较大的残留DCIS肿瘤负荷。现有临床证据未能说明，在切缘阴性的情况下，EIC与IBTR风险增加有关。

此外，ASCO专家组还提出了一下几个值得注意的方面。首先，专家组强调并再次重申了在各中心水平，应监督、记录实行新指南的效果，包括记录IBTR、再次切除率、各中心实际应用的切缘定义等临床数据;第二，ASCO专家组强烈推荐有多中心微钙化的患者在依照新指南接受了更小范围的局部切除术后复查钼靶;最后，ASCO专家组指出由于该指南所基于的临床证据大部分为回顾性研究，在临床诊疗中应根据患者个体灵活应用这项关于保乳手术切缘的指南。

(编译 杨犇龙 审校 吴炅)

复旦大学附属肿瘤医院 吴炅教授述评：

浸润性乳腺癌保乳手术的安全切缘定义一直存在争议，我们希望在保证保乳术后局部控制效果的同时，缩小不必要的手术范围。事实上，目前国内对于保乳手术的指征掌握较紧，该类手术开展并不广泛，切缘评估方法、标准差别较大。随着术后放疗、全身系统治疗(内分泌治疗、化疗、生物治疗)的进展，保乳术后乳腺癌局控水平已获得极大提高。ASCO更新指南再次强调了染色法作为切缘评估手段的科学性，经济性和美观性，而目前我国大多数医院仍普遍采用术中切缘快速病理诊断，应该及时进行修正。