美国甲状腺协会(ATA)发布的新指南中指出，由于甲状腺检查的频次飙升，并且甲状腺癌风险评估的各种方案也更为先进和复杂，因而在此基础上对甲状腺结节和分化型甲状腺癌(DTC)相关的大量临床难题提出了诸多建议。(Thyroid. 2015年11月18日在线版)

甲状腺癌的流行病学

甲状腺滤泡癌在世界范围内日益流行，发达国家尤甚，因为意向性甲状腺癌筛查(例如韩国)和影像学检查偶然检出(例如美国)导致了甲状腺滤泡状微小癌检出率的明显增高。

现有数据提示，绝大部分的滤泡状微小癌在之前尚无法检出，并且多数为惰性，无需高强度治疗，但还需更多证据用于定义何为适宜的缓解程度。

新指南更新内容简介

指南的主要目的之一便是，尽可能降低疾病特异性死亡率和患病率风险较低的大部分患者所面临的潜在的过度治疗风险，同时建议对高风险的患者采取适当的治疗和持续观察措施。

上一版指南于2009年发布，而数年间在技术和科技领域的变化突飞猛进，因此新版指南也在此方面加入了新的证据支持。

新版指南最突出的方面在于，涵盖范围之广，以及证据内容详尽。相较其他指南而言，内容更为全面，并且鼓励施以细分的个体化治疗。

新版指南共纳入了101条建议，包括在2009版基础上进行的重要变更，也包括针对新问题的内容：对未接受活检的甲状腺结节患者的随访;对细胞学结果不详的患者进行的分子学检查;评估复发风险;对手术前后发声及甲状旁腺问题的处理;以及放射性碘难治性DTC的治疗定义。

专家组首次纳入了肿瘤内科医生

新版指南的专家组首次加入了肿瘤内科医生，协助确定DTC激酶抑制剂使用方面的问题。

2015~2016版的指南在此方面进行了大量扩展和修订，两种激酶抑制剂索拉非尼(Sorafenib)和Lenvatinib已在美国和欧盟获批用于治疗DTC。

指南根据中等质量的证据，提出了较弱的推荐强度，即在放射性碘治疗无效，或发生转移、快速进展、有症状表现或病情危及生命的DTC患者中可考虑使用激酶抑制剂治疗。

指南中另一个值得注意的变化为，甲状腺癌患者中使用放射性碘治疗的建议有所修改，可能会引起一些争议。新版改动和原先对所有甲状腺癌患者统一推荐放射性碘治疗的情况不同。

新版建议中，对于低风险DTC患者、单病灶或多病灶滤泡状微小癌但无其他不良病症的患者而言，甲状腺切除术后放射性碘消融治疗不再作为常规推荐。根据低质量的证据将该建议强度定为“弱”。

指南中还指出，对于中等风险的DTC患者而言，甲状腺全切除术后应考虑放射性碘辅助治疗，对于高风险的患者，则将甲状腺全切除术作为常规建议。

DTC手术和甲状腺结节治疗的指南

另外一项重要改变是，对于1~4 cm的DTC而言，甲状腺叶切除术和甲状腺全切术均可考虑，这一点与2009版指南不同，后者建议对所有超过1 cm的结节均采用甲状腺全切除术。

另一项建议为，小于1 cm的甲状腺结节不需要活检，且并非所有大于1 cm的结节均需活检，该建议争议较大，并且2015年国际甲状腺会议和美国甲状腺协会(ATA)年会于上月发表的一项研究也对此提出了质疑。

该研究纳入了1000例甲状腺结节患者，研究者发现，小于1 cm的结节与大于1 cm的结节相比，预后和疾病复发情况并无显著差异。

而显示出与高风险显著相关的因素则包括甲状腺外扩散、组织学表现为侵袭性、手术切缘阳性以及甲状腺囊受侵或淋巴血管浸润。

新版ATA指南建议，小型结节无需进行细胞学评价，但美国杜兰大学医学院内分泌外科的Emad Kandil指出，不应该只关注结节的大小，还应该注意分子标志物。

科罗拉多大学的Bryan R Haugen认为，ATA只是建议在有超声表现但无病理特征的患者(例如，淋巴结无异常，无甲状腺外扩散或甲状腺囊肿瘤的超声表现)中免去细针抽吸的细胞学评价。发现BRAF突变也并不如以往的认识一样能够预测出风险水平，因此对于筛选出1 cm以下、超声表现为可疑结节的患者，免去细针抽吸活检仍应持谨慎态度。

 (编译 石磊)