印度研究者Singh等报告，ASCO 2021年Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)管理指南专家组评估了2022年和2023年发布的CheckMate 816、ADAURA和KEYNOTE-6715三项随机对照试验(RCT)的关键证据，重新修订了该病的管理推荐。(J Clin Oncol. 2023年7月20日在线版)

ADAURA的更新和分析

Ⅲ期研究ADAURA纳入682例完全切除的、携带EGFR突变(19号外显子缺失，21号外显子L858R突变)的、ⅠB~ⅢA期NSCLC患者，评估了奥希替尼对比安慰剂辅助治疗的3年疗效。

结果显示：额外随访2年后，奥希替尼组对比安慰剂组的中位随访时间分别为44个月和20个月，在Ⅱ~ⅢA期NSCLC中主要终点无病生存期(DFS)的获益仍持续存在，风险比(HR)为0.23(95%CI 0.18~0.30)，4年DFS率分别为70%和29%;在ⅠB~ⅢA期和Ⅱ~ⅢA期的中枢神经系统疾病亚组患者中观察到相似程度的获益。

就关键的次要终点总生存期(OS)而言，在Ⅱ~ⅢA期疾病亚组中，奥希替尼组对比安慰剂组的OS显著更好(HR=0.49，95%CI 0.33~0.73);分别中位随访60个月和56个月后，5年OS率分别为85%和73%。全组ⅠB~ⅢA期人群有类似程度的获益(HR=0.49，95%CI 0.34~0.70，P<0.001)，共发生124例事件，数据成熟度为18%。但任何治疗组都没有达到中位OS。

专家组表示：基于之前初始数据，奥希替尼获批用于完全切除的、携带EGFR外显子19缺失或外显子21 L858R突变的、ⅠB~ⅢA期NSCLC患者的辅助治疗。更新的DFS数据、OS数据以及长期安全性均再次证实了该批准的证据确凿，并建议向所有符合条件的患者提供该标准疗法。

但与之前的推荐一致，专家组仍推荐在初始应用奥希替尼前针对宜化疗的患者辅助性应用含铂化疗方案。

CheckMate 816/KEYNOTE

-671的更新和分析

CheckMate 816是一项开放标签的Ⅲ期研究，纳入可切除的ⅠB~ⅢA期NSCLC患者，术前随机分予含铂双药化疗(每3周一次，共3个周期)或同步联用纳武利尤单抗。

结果显示：化学免疫治疗组和单用化疗组分别有83%和75%的患者接受了手术;中位无事件生存期(EFS)分别为32个月和21个月(HR=0.63，95%CI 0.43~0.91)，1年EFS率分别为76%和63%，2年EFS率分别为64%和45%;病理学完全缓解(CR)率分别为24%和2%(OR=13.9，95%CI 3.5~55.8)，主要病理缓解(MPR)率分别为37%和9%(OR=5.7，95%CI 3.2~10.3)。两组3~4级治疗相关不良事件相似(34% vs. 37%)。

KEYNOTE-671是一项随机双盲Ⅲ期研究，纳入可切除的Ⅱ期、ⅢA或ⅢB期NSCLC患者，术前接受含顺铂的化疗方案，同步分予帕博利珠单抗(200 mg q21，4个周期;397例)或安慰剂(400例)。术后，帕博利珠单抗(或安慰剂)继续作为辅助治疗，最多13个周期。

结果显示，帕博利珠单抗组和安慰剂组分别有82%和79%的患者接受了手术。在期中分析中，帕博利珠单抗组和安慰剂组24个月的EFS率分别为62%和41%(HR=0.58，95%CI 0.46~0.72，P<0.001)，24个月的OS分别为81%和78%(P=0.02)，MPR率分别为30%和11%，CR率分别为18%和4%(P<0.0001)。两组3~4级治疗相关不良事件发生率分别为45%和37%。

专家组表示：尽管CheckMate 816和KEYNOTE-671的OS数据不成熟或未达预期，但EFS、病理CR率和MPR率的获益均提示该联合治疗策略可作为可切除的NSCLC患者潜在的新的标准疗法。重要的是，在CheckMate 816试验中，校正辅助治疗后，联用纳武利尤单抗的EFS获益得以保持(HR=0.65，95%CI 0.47~0.90)。

与指南更新相关的是，在这些试验中，几乎2/3的患者患有Ⅲ期疾病。根据亚组分析，在上述两项试验中，Ⅲ期疾病和PD-L1高表达均与EFS更大的获益相关。

更新的推荐

推荐4.2 携带EGFR 19号外显子缺失或21号外显子L858R突变的Ⅲ期NSCLC患者，在含铂化疗后，应接受奥希替尼辅助治疗(类型：有循证证据，利大于弊;证据质量：高;推荐力度：强)。

推荐3.2 计划手术治疗的Ⅲ期NSCLC患者，应接受新辅助化学免疫疗法、新辅助化疗或新辅助同步化放疗(类型：有循证证据，利大于弊;证据质量：高;推荐力度：强)。

ⅠB~ⅢA期NSCLC完全切除术后使用阿替利珠单抗辅助治疗的建议，请参考基于IMPOWER-010试验的、Ⅰ~Ⅲ期NSCLC完全切除术后辅助治疗指南快速更新中的讨论内容。

(编译 张书语)