德国罗斯托克大学Reimer等报告的INSEMA试验结果显示，在这项涉及临床淋巴结阴性、T₁或T₂期侵袭性乳腺癌患者（90%为临床T₁期，79%为病理性T₁期）的试验中，中位随访6年后，豁免腋窝淋巴结分期手术非劣效于前哨淋巴结活检。（N Engl J Med. 2024年12月12日在线版）

腋窝淋巴结分期手术作为保乳治疗的一部分，是否可以豁免而不影响生存，目前尚无定论。

这项前瞻性、随机、非劣效性试验纳入临床淋巴结阴性、分期为T₁或T₂期（肿瘤大小≤5 cm）的、计划行保乳手术的侵袭性乳腺癌患者，探究与前哨淋巴结活检相比豁免腋窝手术的可行性。研究者在此报告无侵袭性疾病生存（主要疗效结局）的方案分析。为了显示豁免腋窝手术的非劣效性，5年无侵袭性疾病生存率必须至少达到85%，侵袭性疾病或死亡风险比的置信区间上限必须低于1.271。

共有5502例符合条件的患者（90%为临床T₁期癌症，79%为病理T₁期癌症）被按1∶4的比例随机分组。接受方案人群包括4858例患者，962例不做腋窝手术（豁免手术组），3896例行前哨淋巴结活检（手术组）。

中位随访时间为73.6个月。豁免手术组患者估计的5年无侵袭性疾病生存率为91.9%（95%CI 89.9%~93.5%），手术组患者的5年无侵袭性疾病生存率为91.7%（95%CI 90.8%~92.6%），风险比为0.91（95%CI 0.73~1.14），低于预先设定的非劣效性阈值。

对525例患者（10.8%）发生的第一主要结局事件（侵袭性疾病的发生或复发或任何原因的死亡）的分析显示，豁免手术组和手术组在腋窝复发率（1.0% vs. 0.3%）和死亡率（1.4% vs. 2.4%）方面存在明显差异。安全性分析表明，与手术组患者相比，豁免手术组患者淋巴水肿发生率更低，手臂活动范围更大，手臂或肩部运动时疼痛更少。

研究解读

同期刊发的述评指出，降阶梯治疗需从多学科层面考虑对整个治疗计划（如辅助治疗）的影响。INSEMA研究结果表明，在生存结局方面，豁免前哨淋巴结活检不劣于行前哨淋巴结活检。在超声检查结果正常的cT₁N₀期乳腺癌患者中，患病理分期N₂（pN₂）期疾病（癌症扩散至4~9个腋窝淋巴结）的患者比例不到1%。尽管在接受前哨淋巴结活检的患者中分别有约11%的患者存在1~3个腋窝淋巴结宏转移，但在未接受腋窝手术的患者中，仅有1.0%的患者出现腋窝复发。

在T₂期患者中豁免前哨淋巴结活检的安全性存疑，19.2%的患者pT₂期，肿瘤增大淋巴结转移的可能性也增加，T₂期患者20.8%有宏转移，T₁期该比例为10.6%。T₂期患者豁免前哨淋巴结活检腋窝复发率或更高，对高危患者若豁免前哨淋巴结活检或无法给出辅助治疗建议。如豁免前哨淋巴结活检，可能导致适合部分乳房照射的患者接受全乳照射，或因淋巴结状态不确定无法接受CDK4/6抑制剂治疗。

将这些考虑在内，豁免前哨淋巴结活检的策略或可1或2级cT₁期肿瘤患者最适合豁免前哨淋巴结活检，若手术病理检查发现较大的T₂期肿瘤、高级别肿瘤或脉管侵犯，患者可接受前哨淋巴结活检，如此可使大部分患者避免腋窝手术，同时最大限度减少可能造成的治疗不足的现象。

（编译 吴晓瑞）