美国布莱根和妇女医院Welch等报告，根据东亚地区相关数据的教训，从不吸烟者中的高检出率和高生存率不太可能是肺癌筛查益处的证据，而更可能是其有害（即过度诊断）的证据。肺癌CT筛查导致了更多的过度诊断和更多的肺切除（通常没有癌症的组织学确诊结果）。关于筛查的决定应该基于从不吸烟人群的随机试验证据，而不是从大量吸烟人群的证据中推断出来。（BMJ. 2025;388:e081674.）

基于随机对照试验中接受检查的高危人群的数据，计算机断层扫描（CT）肺癌筛查通常仅限于有严重吸烟史的人群。然而，对从不吸烟者进行肺癌筛查的热情正在增长，其部分原因是该群体中肺癌确诊率的不断攀升。此外，东亚地区令人信服的观察结果也助长了这种热情。例如在中国台湾地区和韩国等地区，机会性筛查已经变得很普遍，那里的医院已经推广了不基于吸烟史的CT筛查。

肺癌CT筛查在从不吸烟者中发现了许多早期肺癌，且这些筛查发现的癌症的生存率非常高。筛查支持者认为，这些数据足以假设随机试验中报告的重度吸烟人群肺癌死亡率降低20%，该结论可以被推论至从不吸烟者中。但从不吸烟者肺癌发病率上升的一个更合理的解释是，这反映了烟草控制的成功——即吸烟的人越来越少。此外，肺癌CT筛查对该人群有益的假设是基于误导性的统计数据——检出率和生存率。其实，东亚地区数据的进一步分析揭示，在没有进一步随机试验证据的情况下，不应该对从不吸烟者进行筛查。

筛查在从不吸烟者中发现了非致命性癌症

虽然，经常吸烟是患癌的最大危险因素之一，且有慢性病流行病学观察结果提示了吸烟与肺癌死亡之间的密切关系，但2001年日本人群中的CT筛查研究发现，吸烟与肺癌检测之间的相关性很小（下图）。

CT筛查模糊了吸烟与肺癌死亡之间的联系，增加了以前未检测到的非致命性肺癌。在从不吸烟的人群中，CT检测出的大多数癌症在胸部X线摄影中是看不到的；几乎所有都是腺癌（不是大细胞、小细胞或鳞状细胞癌），且许多被归类为“微小癌”甚至“原位腺癌”。据报道，东亚地区表现为磨玻璃样阴影的腺癌患者的5年生存率超过95%。如果采用同样积极的筛查方法，预计在从不吸烟的其他人群中也有类似的检出率和生存率。

人群筛查不会降低晚期疾病

癌症的过度诊断可从筛查随机试验的长期随访或基于人群的癌症统计模式中推断得出。肺癌过度诊断首次见于对重度吸烟者进行胸部影像学摄影筛查的随机试验的长期随访中。例如，在NLST招募的50 000多例参与者中，肺癌CT筛查比胸部影像学摄影导致了更多的过度诊断。

中国上海、中国台湾和韩国的女性肺癌分期归因发病率数据（右图）显示，有临床意义的肺癌的真实发生率预计将保持稳定，因为几十年来女性的吸烟率一直稳定在较低水平（<10%）。相比之下，男性吸烟率的急剧下降导致有临床意义肺癌发病率的下降。在从不吸烟的女性中，肺癌CT筛查的最显著效果是肺癌发病率的增高，包括更多的早期诊断，但晚期诊断情况没有随之下降。这表明对从不吸烟者进行肺癌CT筛查会导致严重的过度诊断。

肺癌CT筛查的支持者可能会认为，领先时间长使肺癌被早期发现以至于不能看到晚期癌症下降的结果。但较长的领先时间本身也是过度诊断的一个来源。此外，一些癌症可能还会自行消退。

肺癌CT筛查导致更多的外科手术

东亚女性中广泛的肺癌CT筛查与肺切除手术的增加有关，超过了早期肺癌诊断的增加（下页图）。外科手术正被用于诊断目的，而放弃了侵入性较小的活检或连续成像来评估结节随时间的生长。一项中国台湾的研究强调了这一现象：在肺癌CT筛查后接受病理评估的患者中，只有8%接受了非手术活检（例如，针吸活检、支气管镜检查），其余92%直接接受了手术。从肺癌CT筛查到诊断的中位时间约为3个月，这表明大多数手术是在检测后不久进行的，肺结节的评估流程很少被采用。

东亚国家/地区并不是唯一在没有术前组织学确认的情况下使用手术的国家。在美国和荷兰，1/3的患者通过手术诊断出早期肺癌。当然，CT检测到的病变尺寸较小，这很容易被非手术活检所遗漏，因此这也是鼓励手术的原因之一。在美国，手术（25%）对比支气管镜检查（16%）或针吸活检（17%），后期的主要并发症均更常见。如果肺癌CT筛查降低了从不吸烟者的肺癌死亡率，这些风险可能是可以接受的，但当这种益处尚不得而知，因此这些风险是不可接受的。

筛查的欺骗性反馈支持了更多的筛查

肺癌CT筛查总是产生似乎支持更广泛筛查的反馈。晚期诊断率的下降，仅为更多早期诊断的稀释效应所致。例如，在肺癌确诊的台湾地区女性中，晚期肺癌确诊率从2004年的90%下降到2018年的58%，但其实晚期癌症的发病率没有变化。

到目前为止，最具欺骗性的反馈来自对生存率的测量。2000年，东亚地区肺癌确诊女性的5年生存率与其他高收入国家的相似，但现在前者的数据已经远远超过了后者（韩国和台湾地区都超过50%，而英国为25%，美国为30%）。因为生存时间是从癌症确诊时开始计算的，肺癌CT筛查结果总是导致“提前开始计时”，因此它总是会延长生存时间。

过度诊断放大了问题。较高的生存率被认为是肺癌CT筛查能有效延长生命的证据。但是领先时间和过度诊断的偏倚意味着肺癌CT筛查总是能增高生存率，即使没有延长生命。

在证实筛查有获益上的探索

人们很容易相信，努力早期发现癌症会有所帮助。然而，只有极少数注定死于肺癌的从不吸烟者可能受益于肺癌CT筛查，而所有接受筛查的人都可能受到伤害。东亚地区的经历已经让这些危害变得显而易见：更多的手术、更多的并发症以及更多的过度诊断和过度治疗。但是否有任何肺癌死亡得以避免，尚不明确。回答这个问题，需要来自随机对照试验的最高标准的证据。

一些人可能会认为，鉴于从不吸烟者患肺癌死亡的风险相对较低，建模可以表明试验将是徒劳的。建模可能会显示，肺癌CT筛查可能不具成本效益。尽管模型可能会为开展试验提高参考信息，但建模不太可能阻止对从不吸烟者进行筛查。其他人可能会认为：风险预测模型可以用作筛查资格标准，并增加筛查有效的机会；使用基于血液的生物标志物可能有助于识别高风险人群，但目前没有证据证明这些。

一个更好的试验方法是一个实用的设计，只使用年龄标准。尽管基于风险的筛查在概念上很吸引人，但在实践中却存在问题。对于已经负担过重的初级保健从业者来说，区分从不吸烟的人是很困难的。增加进一步的测试来确定是否符合筛查资格只会增加负担。

肺癌CT筛查是否应扩大到从不吸烟者？

无论筛查资格是基于预测风险还是仅基于年龄，相关试验都还必须包括肺结节评估的相关内容，以最大限度地减少过度诊断和过度治疗。尽管任何试验都是昂贵的，且需要很长时间来开展，但都比实施全民筛查便宜得多。随机试验的证据已经成为乳腺癌、结直肠癌、卵巢癌和前列腺癌人群筛查的标准。但肺癌的治疗越来越好，死亡率也在下降，因此或暂不必着急开展相关的试验。

公共卫生政策制定者必须坚持认为，对从不吸烟者进行肺癌CT筛查的可能益处是经过验证的，而不是假设的或推断的；而建模不能产生证据，非随机试验证据也应被忽略。政策制定者在道德上有义务按照最高的证据标准进行筛选。在让从不吸烟者接受肺癌CT筛查之前，必须确保“承诺未来有获益”这件事本身是正确的。

 （编译 王博宇）