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肺癌筛查添荟萃分析研究证据 有吸烟史的肺癌高危人群需每年CT筛查

作者: 来源: 发布时间:2021-08-23

意大利都灵大学Passiglia等报告的荟萃分析显示,对有吸烟史的肺癌高风险人群进行CT筛查,可降低肺癌相关死亡率,且利大于弊,明确支持全球系统性实施肺癌筛查。(J Clin Oncol. 2021, 39: 2574-2585. DOI: 10.1200/JCO.20.02574)

从2011美国国家肺癌筛查试验(NLST)证实低剂量螺旋CT筛查可降低肺癌高危人群的肺癌相关死亡率后,低剂量CT筛查作为肺癌防治策略得到众多指南推荐。CT筛查的假阳性、假阴性、过度诊断、辐射伤害等问题也引起讨论和关注,指南推荐让患者参与医生的临床决策,充分了解筛查的好处、局限性、已知和不确定的危害。

对于有吸烟史的人群进行CT肺癌筛查是否利大于弊一直有争论,循证医学证据仍较少,该荟萃分析提供了最新的可靠证据,为全球循证指南的制定和决策提供了证据支持。

研究者从Cochrane(1992年至今),Embase(1974年至今), MEDLINE数据库(1946年至今)和ClinicalTrial.gov(2000年至今)检索了所有相关的临床研究,纳入标准为:研究人群为有吸烟史的高危人群(吸烟至少15包-年(如每天1包、15年烟龄),戒烟时间少于15年);比较CT肺癌筛查(CTLS)与未进行筛查(NS)或胸部X线检查(CXR)。

最终9项研究纳入分析,其中6项比较CTLS与NS,另3项比较CTLS与CXR。该研究主要终点为肺癌相关死亡率,次要终点为全因死亡率、切除率、肿瘤早期诊断率、肿瘤晚期诊断率以及过度诊断率。

在纳入分析的9项临床研究中,共88 497名受试者,其中

31 106名接受了CTLS,57 391名接受了NS或CXR,大部分受试者为男性,女性比例在各研究中比例在29.5%(DESPICAN)至44.8%(DLCST),意大利DANTE研究未纳入女性。三项研究来自意大利,两项来自美国,荷兰、德国、丹麦和法国各一项。所有研究中,各组纳入人群的基线特征非常均衡。

CTLS与总对照人群(NS和CXR;RR=0.87,95%CI 0.78~0.98)、NS(RR=0.80,95%CI 0.69~0.92)相比肺癌相关死亡率均更低;CTLS与CXR(RR=0.95,95%CI 0.82~1.10)相比肺癌相关死亡率无差异。与不筛查和胸部X线检查相比,接受CT肺癌筛查的患者肺癌相关死亡率降低13%。

亚组分析结果显示,与不筛查相比,接受CT肺癌筛查的患者肺癌相关死亡率降低20%。与胸部X线检查相比,接受CT肺癌筛查的患者肺癌相关死亡率较低,不过未达统计学显著性。由于仅纳入两项研究,该结果意义不大。

CTLS全因死亡率与总对照人群无差异(RR=0.99,95%CI 0.94~1.05)。亚组分析结果显示,CTLS全因死亡率与NS(RR=0.98,95%CI 0.90~1.07)、CXR(RR=1.04,95%CI 0.87~1.26)无差异。

尽管该荟萃分析纳入人数超过85 000,但大部分研究缺乏长期的随访,且存在很多其他原因造成的死亡,试验人群限定为有吸烟史,均会对全因死亡率的评估造成偏倚。尚没有优质的证据对于全因死亡率差异进行比较。

研究者发现,与总对照人群相比,CTLS早期肿瘤诊断率增加(RR=2.42,95%CI 1.71~3.44)。每1000名参与者中被诊断为早期肺癌的人,CTLS比NS多16名,比CXR相比多11名。CTLS晚期肿瘤诊断率与总对照人群相比减少(RR=0.75,95%CI 0.68~0.83)。每1000个参与者中被诊断为晚期肺癌的人,CTLS比NS少6个,比CXR相比多6个。

CTLS切除率与NS相比增加(RR=2.57,95%CI 1.76 -3.74)。每1000个参与者中接受手术切除肺癌的人,CTLS比NS多18个。CTLS过度诊断率与总对照人群(30%,95%CI 6%~55%)、NS(38%,95%CI 14%~63%)相比增加;CTLS与CXR(4%,95%CI -10%~18%)相比过度诊断率无差异。与不筛查和胸部X线检查相比,接受CT肺癌筛查的患者过度诊断率增加30%;与不筛查相比,接受CT肺癌筛查的患者过度诊断率增加38%。

该荟萃研究中,CT肺癌筛查明确的、最有价值的效益是可降低约20%的肺癌相关死亡率,然而筛查增加约38%的过度诊断率也掀起广泛争议。

值得注意的是,因纳入研究的方法学和随访时长存在较高的异质性,使合并估算存在偏倚,可能导致对过度诊断率的高估,该研究中过度诊断率的证据可信度低。欧洲NELSON研究和美国NLST研究表明,过度诊断率依赖随访时长,随着随访时间增加过度诊断率显著降低。意大利MILD研究10年随访结果显示,延长CT筛查随访时长超过5年以上,可进一步增加筛查的诊断效能。

积极的CT筛查可降低对增长缓慢肺结节进行不必要手术的概率,研究者认为基于该荟萃分析结果,每年对有吸烟史人群进行CT筛查可明确降低肺癌相关死亡率,由于目前研究方法局限,可能高估了过度诊断的风险,研究结果仍支持在全球广泛推广肺癌筛查。 (编译 徐然)