美国密歇根大学医学院、弗吉尼亚州安娜堡医疗保健系统Chapman等报告，如果黑人女性从40岁开始每隔一年接受一次乳房钼靶检查，则美国乳腺癌生存率的种族差异将缩减一半以上。(Ann Intern Med. 2021年10月19日在线版 DOI: 10.7326/M20-6506)

各学会的推荐各异

美国各学会的乳腺钼靶筛查指南间存在差异。例如：美国癌症协会建议中等风险女性应该在45岁时开始每年一次的乳房钼靶检查;而美国妇产科学院建议在40岁时接受钼靶检查，且首次筛查时的年龄不迟于50岁;美国预防服务工作组(USPSTF)指南建议所有女性从50岁开始每两年定期进行乳房钼靶检查，而40岁以上不满50岁的女性应该与他们的医生讨论是否需要提前筛查。其中USPSTF的建议被医生、保险公司和政策制定者广泛采纳。

黑人筛查面临的困境

与美国白人女性相比，黑人女性在乳腺癌诊断时更年轻(58岁 vs. 62 岁)，更常被诊断出患有难以治疗的(三阴性)或晚期的癌症，且更有可能死于乳腺癌(年龄标准化乳腺癌死亡率：28.2/10万 vs. 20.3/10万)。

其中，制度化、结构性和人际形式等种族主义间的差异使该现象更复杂化，均会影响竞争死亡，从而改变筛查结局。因此这些复杂性表明黑人女性可能需要不同的筛查计划才能达到与白人女性相似的筛查结局。

不幸的是，目前没有随机试验数据可供优化种族筛查的差异，因为早期试验几乎都不纳入黑人女性。而理想情况下按种族分层的新试验需要大量的样本，实践中几乎不可行。因此，建模研究或为更好的选择。

初筛年龄提前有获益

Chapman等使用计算机模型估计了数字乳房钼靶检查在不同起始年龄和筛查间期下对1980年出生的美国女性的终生影响，并比较了筛查的益处与潜在危害(例如假阳性结果，其可导致不必要的进一步的检查)。该模型使用乳房密度、乳腺癌分子亚型、开始治疗的年龄和疾病分期，以及非乳腺癌死亡率的数据来评估筛查策略。此外，该模型还考虑了诸如药物可及性、延迟治疗、降低剂量和停止治疗等因素。

结果显示，与白人女性相比，黑人女性从40岁开始每两年一次的乳房钼靶检查可将乳腺癌死亡率的差距缩小57%。早期筛查增加的假阳性风险与其获益相平衡。具体而言，如果所有女性从50岁开始接受乳房钼靶检查，则估计的乳腺癌死亡率在白人女性中为14.3/千例，在黑人女性中为17.6/千例。如果黑人女性从40岁时开始接受筛查，则乳腺癌死亡率可降至15.7/千例。

有评论者表示：特别鼓励黑人女性与临床医生讨论什么时候开始筛查，这对她们来说最有意义。虽然医学中的种族问题不容忽视，但将患者简单地归类为黑人或非黑人可能会忽略遗传血统和社会人口统计学的差异。而目前还没有足够的数据来为不同种族和族裔人群提供具体建议。

国内的推荐

上述结果按种族分层明晰了初筛年龄提前对“弱势群体”的益处。我国也已经开展了包括乳腺癌筛查在内的多个国家重大公共卫生服务项目，如城市癌症早诊早治项目、全国农村妇女“两癌筛查”项目等，均取得了较好的社会效益。

根据我国国家癌症中心肿瘤登记数据，2015年，我国女性45岁起乳腺癌发病率呈上升趋势且维持在较高水平，比西方女性乳腺癌高发年龄提前。因此，在循证医学的指引下，参考国内外最新的数据，国内专家组也给出了最新的乳腺癌筛查推荐。

《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南(2021，北京)》建议：一般风险人群推荐从45岁开始每1~2年进行1次乳腺癌筛查，可考虑使用乳腺钼靶筛查;高风险人群推荐从40岁开始每年1次乳腺癌筛查，但不推荐单独使用乳腺钼靶。

专家组认为，与其他已发表的相关指南对比，本指南虽然存在暂缺高质量人群随机对照试验数据、原始研究中人群危险因素合并情况等信息的描述不足、暂缺卫生经济学证据等局限性，但其仍为循证医学应用于临床实践的代表性指南，对规范我国现阶段乳腺癌筛查具有切实的指导意义。

(整理 李俊强)