近日，备受关注的全球多中心AGO DESKTOPⅢ研究最终分析结果作为封面论文发表《新英格兰医学杂志》上，复旦大学附属中山医院臧荣余教授为AGO DESKTOPⅢ研究中国地区主要研究者。研究结果显示，在复发性卵巢癌患者中，二次肿瘤细胞减灭术后化疗比单纯化疗的总生存期更长。(N Engl J Med. 2021, 385: 2123-2131.DOI: 10.1056/NEJMoa2103294)

研究背景

二次肿瘤细胞减灭术已被广泛应用于对铂类药物敏感的复发性上皮性卵巢癌患者，但在铂敏感复发患者中进行二次减瘤术，主要基于大量单中心和多中心回顾性综述和荟萃分析的结果。这些结果显示：手术达到R0切除以及对铂类药物敏感的患者，可从二次肿瘤细胞减灭术中取得最大获益。对之前通过化疗达到完全缓解后，无治疗间期≥6个月的患者，目前美国国家综合癌症网络(NCCN)指南将二次肿瘤细胞减灭术列为可选治疗方案。

这些证据的一个明显局限性是患者选择存在偏倚，在不开展随机临床试验的情况下，患者选择偏倚难以控制。此外，在铂敏感复发卵巢癌患者中，已证实贝伐珠单抗和PARP抑制剂的无进展生存期(PFS)获益，在这种情况下，探讨二次肿瘤细胞减灭术在复发性卵巢癌治疗中的作用具有重要意义。

手术在卵巢癌的治疗当中有着举足轻重的地位，但手术作为干预措施的临床试验实施难度大，无论是初次手术还是复发后的手术目前都缺乏高级别的循证医学证据。因此目前探索二次减瘤术临床价值的三项临床试验即SOC-1研究、AGO DESKTOPⅢ研究、GOG-0213研究结果有所不同。

AGO DESKTOPⅢ研究(NCT01166737)未来能真正改变复发性卵巢癌的临床实践，也能改变临床医生对复发性卵巢癌手术价值的认识，即能延长生存期，更重要的是能转变中国临床医生与患者对手术的认识，循证医学证据的出现能帮助临床医生和患者更理性、客观地做出临床决策，更合理、规范地对复发性卵巢癌进行治疗。

研究详情

若患者AGO评分为阳性，定义为东部肿瘤协作组体能状态评分为0、腹水少于500 mL，初次手术时完全切除，则患者有资格参加研究。AGO评分阳性用于识别可能实现完全切除的患者。主要终点是总生存期，研究者评估了生活质量和生存预后因素。

共407例患者接受随机分组，206例接受肿瘤细胞减灭术联合化疗，201例接受单纯化疗。手术组中75.5%接受手术的患者实现了完全切除。手术组的中位总生存期为53.7个月，非手术组为46.0个月(HR=0.75，95%CI 0.59~0.96，P=0.02)。

完全切除的患者转归最好，中位总生存期为61.9个月。根据预后因素，在所有亚组分析中均观察到手术获益。两组随访1年的生活质量指标无差异，术后30天内无围手术期死亡。

研究解读

该试验结果的临床指导价值，仅限于铂敏感第一次复发卵巢癌，不能外推至新辅助化疗后间隔减瘤或后线复发卵巢癌的手术治疗。妇科肿瘤临床医生要根据循证医学证据选择正确的治疗方式而不是凭借主观的经验和意识判断。我国各个期别卵巢癌的5年总体生存率仍然徘徊在30%左右，而少数发达地区妇科肿瘤专业医生，手术治疗的晚期卵巢癌的5年生存率达到50%左右，已经达到发达国家的较高水平。目前为止卵巢癌的生物学行为未被完全阐明，SOC-1研究、AGO DESKTOPⅢ研究、GOG-0213研究的研究设计中均未考虑一线靶向维持治疗对于后续复发卵巢癌生物学行为的影响，生物学特征改变后是否还能考虑手术都是未来亟待解决的问题。为何卵巢癌肿瘤难以完全切除干净，排除医生手术技能的问题，是否是卵巢癌本身生物学行为造成的，未来，还需要更多基础、临床转化型研究来夯实临床医生对卵巢癌生物学特征的认识。

臧荣余教授团队开展的SOC-1研究于今年早些时候在《柳叶刀·肿瘤学》发表，SOC-1研究与AGO DESKTOPⅢ研究以及美国的GOG-0213研究是三个平行研究，GOG-0213的研究结果并未证实二次手术的显著获益。三个临床试验结果有所不同，可能因为患者的选择不同;手术质控不同;靶向维持治疗的不同。

AGO DESKTOPⅢ研究纳入AGO标准的，无铂间隔期(未使用铂类化疗的间隔期)6个月或更长时间后首次复发的复发性卵巢癌患者随机分配接受二次细胞减灭术，然后接受铂类化疗或单独接受铂类化疗。SOC-1研究纳入首次复发且iMODEL评分结合PET-CT图像预测潜在完全切除(R0)的铂敏感复发卵巢癌，随机接受二次肿瘤细胞减灭术序贯化疗(手术组)或单纯化疗(非手术组)。GOG-0213研究纳入既往接受过一种治疗方案，无铂间期≥6个月，研究者个人确定肿瘤可切除至R0的复发性卵巢癌患者。随机分为2组，分别接受二次肿瘤细胞减灭术+铂类化疗或接受单独铂类化疗。

因并非所有复发卵巢癌患者均适合接受二次细胞减灭术的治疗，需要有效的评分系统筛选适合手术的患者。目前国际上已有的较为系统和成熟的评分系统有2个，一为德国妇科肿瘤协作组提出的AGO评分系统，另一为复旦大学附属中山医院臧荣余教授团队整合全球6个国家，7个中心，拟合的iMODEL手术风险评分系统。

相比药物临床试验，外科手术临床试验存在较大的困难，比如手术医生的手术经验和技能存在差异，AGO DESKTOPⅢ研究和SOC-1研究都对手术制定了严格、同质化的标准，SOC-1研究基于多项回顾性研究和前瞻性研究的基础;AGO基于DESKTOP Ⅰ和Ⅱ研究的基础。而美国GOG-213本质上属于药物临床试验;手术部分的临床试验，缺乏客观的患者选择标准和手术质控标准。

GOG-0213试验中84%的患者接受了贝伐珠单抗，而DESKTOP Ⅲ试验中23%的患者和SOC-1试验中1%的患者接受了贝伐珠单抗，这一不平衡是否影响结局，还无法得出结论。此外，选择高效靶向维持治疗是否掩盖了手术的增量获益，目前的任何研究均不能得出结论。

(编译 王鑫)