最近发表在新英格兰杂志上的斯堪的纳维亚前列腺癌小组第4号研究(SPCG-4)的长期随访表明：早期前列腺癌患者，尤其是年龄在65岁以下的患者中，接受前列腺癌根治术的患者的长期生存要比那些观望式等待的患者有优势。但是在包括华尔街日报、洛杉矶时报、波士顿环球报及美国电视新闻网络等主流媒体的大篇幅、大手笔报道的环境下，现与和在患者随机接受手术治疗或观望式等待的年代，即20世纪90年代，如何诊断及治疗前列腺癌的区别的研究的影响力的能受到一定限制。

在小于65岁接受前列腺癌根治术的患者的总死亡率降低了25.5个百分点，而因前列腺癌死亡的人数降低了15.8个百分点，与不接受手术的人对比是有显著差异的。但是在65岁或以上确诊的患者人群中，接受或观察的患者的死亡率没有显著差异。

“我不认为这些数据对现已形成的选择观察或根治术的观点有很大的改变。我想他们确定了已知的事实──年龄越大的患者越不会从积极治疗中获益。”Carter医生在ASCO交流会后的采访中说道。Carter医生是巴尔的摩约翰霍普金斯医科大学布雷迪泌尿研究所成人泌尿科的肿瘤学、泌尿学教授，主任医师。“我认为，它只是为动态监视提供了更多的合理证据，尤其是对于那些65岁以上的低危疾病的患者来说。”

最容易触及的肿瘤

在SPCG-4的625个患者中，有347人被随机分组到根治术组，348人在观察组。两组的平均年龄均为65岁，平均前列腺特异抗原水平大约在13ng/ml。绝大多数人肿瘤大小的分期为T2期。“只有百分之12的注册患者的肿瘤大小分期为T1c期，不可触及。”研究者指出。

在18年中，根治术组死亡的累计发生率为56.1%，而观察组为68.9%。(差异为12个百分比，95%置信区间[CI]=5.1-20.3).

对应的根治术组的相对死亡风险为0.71(95%CI=0.59-0.86，p<0.001)

在18年中，根治术组中因前列腺癌死亡的累积发生率为17.7%，而在观察组中为28.7%，(11个百分点的差异，95%CI 0.41-0.77, P=0.001)

前-PSA时代

SPCG-4临床试验是在PSA筛查时代之前发起的。“与之相比，前列腺癌干预与观察临床试验(PIVOT)，是在PSA检测时代的早期开始的，该研究表明前列腺根治术并没有明显减少12年内的肿瘤相关死亡率或总死亡率。”SPCG-4的研究者们提示道。

“PSA筛查极大的改变了研究者的研究领域。”他继续说道，“其中一个为在PIVOT试验需要非常长的一段随访时间来决定手术与观察的差别，也就是说需要相当长的研究周期。与此同时，SPCG-4试验关于根治术的效果及前列腺癌的自然病程有很深的见解。”

在SPCG-4试验中，“只有百分之五的前列腺癌经过了筛查检测，四分之三的肿瘤可触及，接近百分之50的人PSA超过了10ng/ml,三分之一的人Gleason评分超过6分。所以入组的患者不是经过筛查诊断的人群。”

试验亚组受到质疑

“为了对疗效评价进行评估，研究根据患者初诊年龄(<65岁组与>65岁组)和肿瘤风险分成亚组。”研究者说。PSA水平在10ng/ml以下、Gleason评分<7分或WHO 评分为1的患者被列为低危组。PSA水平≥20ng/ml或更高、Gleason评分>气氛的患者为高危组。不符合上述两组标注的患者被列为中危组。

“分组受到质疑的原因为四分之三的患者的肿瘤可被触及，但是如今的情况却大不相同了。这些患者要比我们现在接触到的患者分期更晚。这不意味着该试验不具有指导意义。它只是适用程度不广。如果问我该试验提示了什么问题的话，不管怎么样它提示了对照组的预后是很糟糕的。”Carter医生说。

“如果你注意到在对照组中低危、中危、高危三组的累计死亡率，也就是观察组，再看在PSA时代的PIVOT试验对照组中的累计死亡率，你会看到原来的低危癌症是现在的中危癌症，这是一个十分重要的警告，意义在于你不能拿SPCG-4试验中的低危组用来指导现在的低危癌症的治疗，因为有了PSA筛查，我们把诊断提前了将近10年。”

所以我认为SPCG-4试验的结论为在中危、高危组中65岁以下的前列腺癌患者可以从行前列腺根治术中获益。我不是指65岁以下的低危组患者不接受任何治疗。我只是说中危组及高危组的患者更可能从手术治疗中获益。”Carter医生解释道。

研究者们确实提到了他们根据风险的亚组分析的结论是“几乎为假说样的。”

Carter医生评论道：“这观点很正确，因为该研究不能在如今不能广泛适用。”

USPSTF的推荐

在2012年时，美国防治服务特别小组(USPSTF)更新了它对以PSA为基础的前列腺癌筛查的推荐类别。现在，以PSA为基础的前列腺癌筛查的推荐等级为D类，也就意味着“很确定前列腺筛查不能使患者获益，或者说其害处要比好处多。”

当被问道是否要再一次更改PSA检测方案时，Carter医生回复到：“我不认为会这样。我们唯一拥有的关于改变方案的数据库是来自于2008年USPSTF在患者年龄大于75岁时的D类推荐，这显然不足以改变方案。所以我认为患者不大可能会接受PSA检测。我们还没有关于2012年以后的USPSTF推荐方案的消息。

但是如果USPSTF延续从前的做法的话，特别小组的推荐不会对除了薪酬外的其它方面造成任何影响。

差异的产生

关于与SPCG-4试验时代相比现在如何应对前列腺癌的差异也会涉及到手术过程、随访监视和治疗等方面。

“当时的手术入路和现在有很大的区别，”Carter医生提到。根据研究设计，“肿瘤的根治切除术要比保留神经手术的优先级高。”

“在平均时间为12.4年的生存质量调查随访中SPCG-4研究者们发现观察组中勃起障碍的患者(80%)和根治术组(84%)大致相同，但是尿漏的发生率手术组(41%)比观察组(11%)要大的多，这往往让患者感觉很痛苦。更多的现代手术技术和保留神经手术可以减轻前列腺切除手术带来的例如勃起障碍及尿失禁等并发症。”Carter 医生引用Sandaet al.的临床研究说道。

美国癌症协会副主席官员J. Leonard Lichtenfeld在Len医生的医学博客中评论道，在SPCG-4试验中的观察组从来都没接受过治愈性治疗。

“在美国现在推荐的观望式观察方案中，在前列腺癌患者被确诊后，当前列腺癌改变其生物性活性时，大多会接受治愈性治疗。”Lichtenfeld医生写道。

“我想这是很合理的批评。”Carter医生说。“我们很精心的通过定期活检、定期化验PSA水平、影像学检测、现在核磁共振的手段监视患者的动态。”

“现在我们关于该研究的最好结论是我们以前治疗前列腺癌的方法是可行的。”Lichetenfeld医生在博客中总结道。“但是考虑到我们对于观望式等待的理解及应用可能会越来越好，这项研究不作为对所有确诊为前列腺癌的患者行手术治疗的推荐依据。”

(编译 郭剑非审校 谢晓冬)