美国研究者Atkins等报告，一线治疗BRAF V600阳性的晚期黑色素瘤患者时，先免疫治疗组合疗法后靶向药物的治疗顺序对比相反顺序能获得更长的总生存期(OS)，2年的绝对生存率可提高20%。[J Clin Oncol. 2021, 39(15 Suppl):9506]

Ⅲ期随机研究DREAMseq从2015年开始，共招募了265例未经治疗的BRAF V600突变阳性的转移性黑色素瘤患者(中位年龄61岁，男性占63%)，并按照ECOG PS体能状态(0或1)和乳酸脱氢酶水平分层。患者等比接受第1阶段治疗：纳武利尤单抗-伊匹单抗(A组)或达拉非尼-曲美替尼(B组)。疾病进展患者接受第2阶段治疗，其中包括替代组合方案：转换为靶向治疗(C组)或转换为免疫治疗(D组)。主要终点为2年OS率。

结果显示，中位随访27.7个月，有100例死亡，其中38例发生在首先使用纳武利尤单抗-伊匹单抗的患者中，62例发生在首先开始进行靶向治疗的患者中。

纳武利尤单抗-伊匹单抗初始治疗组的2年OS率为72%(95%CI 62%~81%)，达拉非尼-曲美替尼初始治疗组的为52%(95%CI 42%~62%);总缓解率(ORR)分别为46%(未达到中位缓解持续时间)和43%(中位持续时间为12.7个月)。无进展生存分析支持首先使用免疫治疗联合方案。

在数据截止时，免疫治疗优先组42例可评估患者中有37例(88%)仍有效，而靶向治疗优先组的37例中有19例(51%)仍有效。

疾病进展后，初始免疫治疗者达拉非尼-曲美替尼二线治疗的ORR为48%，而初始靶向药物组纳武利尤单抗-伊匹单抗二线治疗的ORR为30%。

免疫治疗优先策略的≥3级毒性事件发生率略高，为60%，而靶向治疗优先策略为52%。免疫治疗优先策略有3例治疗相关死亡，其中2例在纳武利尤单抗-伊匹单抗阶段，1例在切换到靶向治疗后。

研究解读

研究者认为，虽然当前临床实践中普遍做法是对于有BRAF突变黑色素瘤患者初始给予靶向药物治疗，但DREAMseq研究提供了强有力的证据支持免疫疗法联合治疗可能是更优的治疗选择。达拉非尼-曲美替尼联合获FDA批准用于BRAF突变转移性黑色素瘤，而纳武利尤单抗和伊匹单抗则获批用于无论BRAF突变状态如何的转移性黑色素瘤。该研究显示，先用免疫疗法增加20%的2年生存和更持久的疾病缓解。

(编译 王博宇)