加拿大预防护理专责小组最近发布了更新的指南，指南中指出，前列腺特异性抗原（PSA）的检测不应该用作前列腺癌的筛查。该推荐基于对人体损害风险的增加以及不确定的受益的证据而来，适用于所有男性（所有之前未确诊为前列腺癌的男性）。（CMAJ 2014年10月27日在线版）

专责小组指出，这些新发布的加拿大的指南与美国预防医学工作组和澳大利亚癌症协会的最新推荐一致。另外，英国没有一个组织性的筛查方案，但是他们提供给担心患有前列腺癌患病风险的人群提供利弊平衡的双面信息。

证据显示“损害风险增加”

最新的加拿大指南以系统的证据回顾为基础，应用国际上通用的等级推荐，判定，发展和评价标准（GRADE）更新了1994年发表的指南。

专责小组报道称，一篇综述中指出在其发现的6项临床试验中，有3个因被认为有偏见高风险而被终止。以下是其中2个被认为高风险的试验：欧洲前列腺癌筛查随机试验（ERSPC），美国前列腺，肺，结肠，卵巢恶性肿瘤筛查试验（PLCO）。

欧洲的试验发现PSA筛查确实能减小前列腺癌死亡风险，但是美国的试验却得出相反的结果；然而，后者却因为很多对照组的男性也进行了PSA筛查试验而被指责有严重的缺陷。

加拿大专责小组总结称，现有的证据不能决定性的证明PSA检测科减少前列腺癌的死亡率，但是却清楚的表现出人体损害风险的增加。

他们进一步对潜在的损害进行了详尽的说明：在PSA筛查试验中诊断为前列腺癌的患者中，有11.3%到19.8%的诊断为假阳性，并且其中40%至56%的患者会因为过度诊断的影响进行有创治疗，这便增加了对人体损害风险的增加。像手术治疗可以导致诸如感染（11%-21%），尿失禁（最高可达17.8%），和勃起障碍（23.4%）等术后并发症的发生。

专责小组指出，对于不要用PSA检测筛查的推荐对所有男性适用，并补充说，该推荐包括被认为是高危人群的男性(例如黑人或有前列腺癌家族史的人)，因为证据没有提示筛查试验表现出的利弊在该组中有任何差别。

他们称，对于55岁以下或70岁以上的人群，推荐等级为“强烈”。这意味着面对着这些年龄组的人群，临床医生不能像原来一样讨论该检测除非患者本人提起该话题。

对于55-69岁的男性而言，推荐等级为“弱”，他们补充道。小组解释了该推荐等级的含义：“患者对PSA筛查小的潜在受益特别看重并且对可能存在的身体损害顾虑不大时，临床医生可以考虑与患者讨论该检测的利与弊，让患者将利弊均被告知后再决定是否检测PSA。”

为了帮助临床医生和患者商讨利弊，专责小组开发处理一个“做出决定工具”。其他组也有对应的工具来帮助患者做出决定。

然而，专责小组另外补充道，任何用PSA检测筛查前列腺癌的做法需要医患之间对不确定受益和潜在风险慎重讨论后再做出决定。

“患者的倾向”

“新的指南是从循证医学角度进行医疗决策选择的一个成功的范例，”但是责任小组“对患者价值观，患者倾向以及费用方面却关注不足，”多伦多大学的Murray Krahn医生在附带评论中这样写道。

加拿大与美国的责任小组均只关注了临床试验的证据推荐。但是他辩称，其它来源的证据也应该考虑。

加拿大的责任小组提供了“一个前列腺癌筛查试验有效性的好的总结和一个有理有据的潜在损害风险发生率的回顾。但是回顾没有包括对患者身体损害的综合性回顾：是的，损害发生了，但是他们真的重要么？”

“指南只给出了简短的对患者倾向的讨论并且分享了决策方法”，他补充说，然后也没有对经费的考虑因为这不是专责小组的权限范围。显然对一个组织良好的筛查程序进行修改这些证据是不足的。” 

“然而，在一些广泛筛查的国家死亡率的下降，治疗可能有比较小的特异性疾病死亡率的受益的证据和治疗结果与患者倾向之间的联系令我想到我们不应该剥夺患者对是否进行PSA检测的决定权。”他说。

民间组织的反对

加拿大前列腺癌民间组织对新的指南非常快速的进行了回应。该小组在一篇声明中反驳称，“当适当的应用时，PSA筛查试验的受益要远远大于其存在的弊端，”该声明也引用了最近发表在Cancer杂志上的一篇文章，该文章基于建模评估，预测说，如果PSA检测被淘汰了，转移性前列腺癌的发生率会翻倍，每年将会导致大约13%-20%的前列腺癌相关死亡。

“加拿大前列腺癌组织称，PSA检测应该被用作‘智能筛选’的一部分，并且应用个体化方法建立每个人的基线值，”小组解释称。“随后的检测用来监视与基线相比的任何变化。如果检测到了变化，患者和其医疗服务的提供者应该针对他的个人危险因素对下一步诊疗方案进行讨论。这可能包括例如直肠指检，病理活检甚至MRI的其它的检测程序。”

该民间组织称，有些知名专家支持该观点，并引用了多伦多新宁医院医学中心泌尿外科主任Laurence Klotz的话：“我们需要去掉PSA检测作为诊断前列腺癌的角色，而以它作为一个有价值的危险预测因子。”

“PSA检测只是在最早期当有更多治疗选择时，检测前列腺癌的第一步，”Klotz 医生在该组织的发布会中说。“PSA检测自己不可以诊断前列腺癌，它可被应用为一个计算前列腺癌个人风险和个体化临床随访的指标。”

“这不是一个孰是孰非的事情，”加拿大前列腺癌组织副主席Edmonds指出。“你不当已经发表的研究在那里可以证明该检测有用的时候弃用它，尤其是没有任何更好的检测可替代它。我们认为，当这些检测结果更好的利用时，PSA的检测的受益要远远大于不检测。”

（编译 郭剑非 审校 谢晓冬）