美国Dana-Farber癌症研究所的Oreofe O. Odejide等针对全美血液肿瘤科医生开展的一项调查显示，超过一半的医生报告其与患者的临终谈话都进行得太晚了，甚至许多医生直到患者临近死亡时才进行临终事宜的讨论。此外，在社区医疗中心工作的医生相比，在三级医疗中心工作的血液肿瘤科医生更可能较晚地进行临终讨论。(JAMA Intern Med. 2015年12月21日在线版)

血液肿瘤患者的生命终结常难以预测

“血液肿瘤患者在死亡前14天内都可能仍在接受化疗，在死亡前的一个月都在接受住院治疗，与实体瘤患者相比接受临终关怀的可能性更小。”Odejide表示：与实体瘤相比，血液肿瘤疾病终末期的判断常更难判断，这或为上述现象的原因之一;“对于某些血液肿瘤患者而言，即使处于疾病进展期也有获得治愈的可能，因此血液肿瘤的分期比实体肿瘤的要更困难一些。这无疑可能导致两类疾病护理方面存在一些差别，目前急需更多的研究来充分认识这一差异。此外，我们也需要研究临终谈话的最佳时间。临终讨论有助于了解患者的喜好，并使其得以实现。医生需要了解患者在生命结束前的愿望，并及时帮助他们实现这些愿望。”

Odejide等向609位直接为成人血液肿瘤患者提供医疗服务的医生发送问卷邮件，调查了他们开展临终讨论的时间。其中349名(57.3%)医生完成了调查问卷，调查对象的中位年龄为52岁，75.4%为男性，42.9%在三级医疗中心执业，55.4%在社区医疗中心执业。调查结果显示，23.2%的被调查者直到患者邻近死亡时才进行第一次临终关怀的讨论，39.9%的调查者直到临近死亡时才与其讨论首选的死亡地点。

姑息治疗应成为危重病治疗的一部分

临终讨论应该作为姑息治疗的一部分，而姑息性治疗作为一个专业性特别强的学科，应该被纳入到所有癌症患者的治疗中。美国杜克大学医学院的Thomas LeBlanc表示：“姑息治疗应当被纳入到危重病患者的治疗中。它应该与积极的治疗同时开展。这并不意味着仅仅进行临终护理或临终关怀，而是应该作为专业治疗的延续。目前，我们的临床治疗仍然处于一种非此即彼的模式中，要么选择积极治疗，要么探讨其他可做的事情，而后者恰恰耽搁了更有潜力的治疗和临床试验的选择。在实体瘤的治疗中，许多高质量的随机临床试验清晰地显示，将姑息治疗作为癌症标准治疗的一部分具有确定无疑的益处，且该受益不限于晚期患者，对接受积极治疗的患者同样有效。”

尽管如此，姑息治疗应是进展期癌症治疗组成部分的概念并未被纳入到血液肿瘤的治疗中，主要因为血液肿瘤患者的预后分析和实际病情进展与实体瘤患者的并不相同。LeBlanc认为，这就是血液肿瘤科医生继续应用非此即彼模式的原因，也是迟于与相关患者讨论临终内容的原因。

与其空想假设，不如实实在在地探究

LeBlanc在一篇特邀评论中写道，现在越来越明确的是，血液肿瘤与实体瘤存在明显的不同，所以患者在临终时的想法也不同。与实体瘤患者的想法相反，许多血液肿瘤患者并不想死在家里。英国近期一项人群调查纳入了超过300例血液肿瘤死者(BMJ Support Palliat Care. 2015年7月8日在线版)，显示28%的血液肿瘤患者希望在医院中死亡，5.6%希望在疗养院死亡。

LeBlanc强调：随着血液肿瘤患者治疗模式的发展，医生有必要考虑他们与实体瘤患者相比可能有更多的期望。虽然这些期望的原因还不得而知，或许血液肿瘤患者在医院可能感觉更舒服。基于上述英国的研究，他认为引导医生们思考和研究两类疾病患者间可能存在的不同将非常有趣，甚至还可同时研究患者照顾人群间的差异。因为医生们既往假设患者更愿意死在家中的观点可能是错的。

LeBlanc推测：血液肿瘤患者通常死于院内的强化治疗过程中，患者可能感觉他们接受移植的病房既像家一样，又与治疗团队联系密切。患者面临的问题可能无法在医院外解决，所以自己不能死在其他地方。鉴于这可能是一个非常现实的问题，医生不能对其进行任何假设，只能探究患者的具体需求。

姑息治疗与积极治疗组团方为前进方向

专业的姑息治疗作为血液肿瘤治疗的一部分，正在取得不断的进步。LeBlanc表示，医生不必等到没有其他治疗选择的时候才讨论诸如临终护理之类的事情，可以将姑息治疗专业人员纳入到积极治疗的团队中，姑息治疗人员的工作重心是患者的症状管理、生活质量、心理困扰。如果患者的病情恶化，姑息治疗专业人员可以马上与患者进行临终谈话。

(编译 刘生伟 审校 邱林)