在临床实践中，前列腺癌的主动监测是一种可靠且可行的方法。换言之，在北美除了一些小型学术中心以外，主动监测是率先经证明的有效方法吗?根据9个地区的队列研究的结果，包括美国退伍军人管理局(VA)医院和以社区为基础的临床机构，这个答案似乎是肯定的，至少在短期内是这样。(J Urol. 2016, 95: 313-320.)

新研究对比既往单中心研究

美国华盛顿大学和退伍军人事务部普吉特海湾医疗保健中心的研究者Daniel Lin总结道：“主动监测是一种安全的、良好的初始治疗策略。10%~15%的男性每年失访和过渡到主动监测。我们中心正在参与的前列腺主动监测研究(PASS研究，‘金丝雀’项目)是北美主动监测的唯一多中心研究。东弗吉尼亚医学院尽管只是一个以社区为基础的临床学术机构，但是它较其他八个研究点也有更高比例的黑人患者。”

2008~2013年，该队列研究共纳入905例极低危、低危和中危的前列腺癌患者(根据美国国家综合癌症网络的定义)。虽然中位随访时间仅为28个月，但在队列中未出现前列腺癌特异性死亡的患者，仅有2例患者因发现淋巴结阳性而接受手术。

费城Fox Chase癌症中心泌尿科的Alexander Kutikov表示：“这是现实世界中开展的主动监测。其数据非常重要。”他解释道：在北美，大多数健康数据集来自3个开创性中心，包括多伦多新宁医院、加利福尼亚大学医院和约翰·霍普金斯医院。但上述3家均为单中心队列研究数据，相互间的研究方法和纳入人员标准间可能会存在差异，在某种程度上会出现不具有代表性的结果，因此还需要一个多中心的研究。目前为止，PASS研究结果与大多数单中心的数据保持一致。

Lin等认为：他们发现，在不同的临床实践中，主动监测可将开展积极治疗的中位时间推迟5年以上，这些数据与单中心研究结果保持一致。该研究设计要求男性应进行周期性检查、直肠指检、前列腺特异性抗原(PSA)检测，并以两种监测方法为基础进行分类，包括Gleason分级(原发灶或总体)和较大的肿瘤体积。

在905例参与者中，216例(24%)接受了肿瘤分级和(或)体积重新分类(主要终点)。因为初始诊断时的取样不足可能是导致前列腺癌未被检出的主要原因，所以研究者更推荐进行重新分类。他们对重新分类后的患者进行治疗(通常是手术)。

值得注意的是，并不是所有被提供治疗的患者都抓住了机会。有相当比例的患者经历主动监测疾病分类后未选择早期治疗，而在相对较短的随访过程中许多没有被分类的患者选择了治疗。

在216例分类人群中，83例仍在主动监测或正考虑治疗。另外115例患者已接受治疗，18例退出PASS研究。

在689例未接受疾病分类的患者中，560例继续主动监测，55例选择治疗，74例退出。

据2014年的数据显示，多伦多新宁医院的失访率只有2.5%。但PASS研究的失访率似乎高于新宁医院的单中心研究结果。在PASS研究中，Kaplan-Meier法评估结果显示：诊断2年后患者持续主动监测的概率为88%，诊断5年后主动监测的概率为71%，诊断10年后主动监测的概率为50%。

再分类与相关临床因素的关系

总体而言，在主动监测后接受手术治疗的患者中，34例(33%)在前列腺切除术后病理学分级被提高，14例(14%)在前列腺切除术后病理学分级被降低。

共有35例(34%)在手术中出现不良的病理特征，包括：Gleason分数为4分或5分、前列腺外转移，精囊侵犯或淋巴结转移。

研究者指出：重要的是，诊断时的风险分级(极低危、低危和中危)和手术时的不利病理特征之间无显著相关性。手术可对前列腺癌进行定性分析，因为整个腺体(和周围的腺体的其他功能)都可以被观察到。

具体而言，在一定的观察期后，在3种风险分级中，手术时有不良病理特征的患者比例相似，在诊断时37%的患者被列为极低危，32%为低危，40%为中危或高危。

Kutikov指出：“NCCN危险分层与术中的不良病理特征间并不存在真实的关联，风险分层显得毫无意义，这是该研究的最大亮点。”Lin表示：“相关临床因素与再次分类的相关性是‘弱的’或‘中等的’，临床因素不能充分预测疾病进展。然而，这项研究显示，PSA密度、肿瘤体积和体质指数似乎与分级进展具有相关性。”

在研究中，受试者被再次分类的主要原因(87%)是Gleason分级增加。PASS研究的数据表明：临床特征，如Gleason分级、分期和活检组织的特点，不足以从那些可能会更具侵略性的肿瘤中准确区分出惰性肿瘤。因此，在确诊时和定期重新评估时开展更多的基于生物学的风险评估是十分必要的。目前迫切需要找到更好的标志物。

(编译 郭放 张译丹 审校 谢晓冬)