美国北卡罗来纳大学Ronald C. Chen和加拿大女王大学的Suneil Jain等报告，虽然美国临床肿瘤学会（ASCO）已于2015年发布了局限性前列腺癌主动监测指南，但ASCO并未推荐5α还原酶抑制剂用于主动监测状态下的前列腺癌患者。（J Clin Oncol. 2016年2月16日在线版）

指南主要针对的问题

（1）对于新发的局限性前列腺癌患者，如何权衡主动监测和主动治疗两种管理策略？

（2）前列腺特异抗原（PSA）动态变化、直肠指诊、影像学检查、前列腺癌抗原3（PCA3），上述哪项指标可被用来预测患者重新被评估为高危状态的风险增加问题？这些检查各有何特点？

（3）如何评价5α还原酶抑制剂在主动监测中的价值？

（4）针对处于主动监测状态下的患者，一位医生治疗对比一个多学科医疗团队，泌尿外科医生对比其他的肿瘤科医生（如放射科肿瘤医生），大学/教学医院对比社区医院或私人诊所，相关医疗服务对疗效的影响有何不同？

（5）对于准备接受或正在接受主动监测的患者，监测方案、医疗服务提供者、治疗方法、患者因素、社会支持、社会经济学和区域上的差别，会对治疗选择和患者依从性产生什么影响？

ASCO主要推荐建议

（1）对于大部分低危（Gleason评分≤6分）局限性前列腺癌患者，推荐主动监测。

由于患者之间存在异质性，因此年龄、Gleason评分6分成分所占体积的大小、患者倾向性和/（或）非洲裔美国人等种族因素应当被纳入考虑因素。Gleason评分6分肿瘤成分较多的年轻患者（小于55岁）应当被仔细检查以防遗漏高级别肿瘤，部分患者可能适合主动治疗。对于预期寿命有限（＜5年）的低危肿瘤患者，观察等待比主动监测更加合适。

（2）对于大部分中危（Gleason评分7分）局限性前列腺癌患者，推荐使用主动治疗（根治性前列腺切除术或根治性放疗）。但对于一部分前列腺体积较小的中危（Gleason评分3+4=7分）局限性前列腺癌患者，主动监测更加合适。

Gleason评分7（3+4）分的患者适合主动监测，仅仅针对的是前列腺Gleason评分4分成分的体积较小和（或）年龄超过75岁的患者。但由于检查者的差异，对Gleason评分4分成分的识别也有所差异，因此有必要行跨科室的交流讨论以保证上述检查的准确性。对于预期寿命有限（＜5年）的患者，观察等待比主动监测更加合适。

（3）主动监测方案应当包括以下项目：每3~6个月复查一次PSA；每年至少一次直肠指诊；在6~12月之内行至少12针的超声引导下前列腺穿刺活检，然后每2~5年复查一次穿刺活检，如果临床提示异常还可以增加活检频度。对于预期寿命有限的患者可以观察等待，避免过多的穿刺活检。

主动监测项目中还包括一些仍处于研究中的辅助检查，包括多参数MRI和（或）基因检测。多参数MRI和基因检测适用于临床表现和病理学不一致的患者，可用于识别微小病灶以发现肿瘤进展。当无法确定患者是适合主动监测还是主动治疗时（如Gleason评分3+4分成分所占体积较小的前列腺癌患者），这些检查也很有帮助。多参数MRI不能替代活检。

（4）对于主动监测中疾病进展到高危状态的患者，定义为复查活检提示Gleason评分≥7分和（或）明显的Gleason评分6分成分体积增加，应当改为主动治疗（如根治性前列腺切除术或根治性放疗）。

同时，ASCO声明并未做如下推荐：“5α还原酶抑制剂可用于主动监测中的前列腺癌患者”。

     （编译 汤星星 审校 张宁）