美国预防服务工作组(USPSTF)新指南草案建议，30~65岁的妇女每5年接受高危型人乳头瘤病毒(hrHPV)基因检测，或每3年接受一次巴氏涂片筛查。这是专家组自2012年起推荐联合筛查以来的一项重大改变：当时推荐对该年龄段的妇女每5年进行一次hrHPV筛查联合巴氏涂片筛查。(J Natl Cancer Inst. 2017 年11月15日在线版 DOI: 10.1093/jnci/djx256)

草案内容的改变

指南工作组仍建议，21~29岁的妇女每3年接受一次巴氏涂片筛查，与2012年的指南一样。该小组声称，有足够的证据表明使用hrHPV筛查来筛选年轻女性，并不降低宫颈癌发病率或死亡率。对于65岁及以上的女性，除非患宫颈癌的风险高，否则组仍然不建议筛查。相比之下，美国癌症协会、美国阴道镜及宫颈病理协会、美国临床病理学会联合指南推荐：每5年进行一次联合筛查，或每3年进行一次巴氏涂片筛查。美国妇产科学院(ACOG)的指南也是如此(Obstet. Gynecol. 2016; 127: 185-187. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001256)。

USPSTF指南草案专家表示，联合检测导致了更多的后续检查，包括侵入性阴道镜和宫颈活检，新的指南草案也正是基于此而改变。随访检查可能是有害的;根据已发表的研究，并未改善宫颈癌或癌前细胞的检出。

有评论者表示，不再推荐联合检测，这是巨大的改变，因为目前对于30~65岁的妇女，临床医生都采取联合检测。新的指南草案不太可能在短期内改变实践，因为许多美国临床医生遵循ACOG指南。对现行指南进行修改还为时过早，因为临床医生刚适应了2012年更新中推荐的联合检测。毫无疑问，在接下来的十年中，HPV检测将成为主要筛查方式，细胞学将被逐步淘汰，因为HPV检测更加敏感且更客观，不过可能需要逐步淘汰巴氏涂片检测。如果临床医生选择一项检测，那么HPV检测是首选，因其比单独使用细胞学更准确。

该小组回顾了随机临床试验的结果，以给出适合不同年龄组的筛查建议。根据2012年指南的建模分析，工作组确定巴氏涂片3年一次。单纯HPV检测筛查的筛查间隔并不明确;因为间隔3年和5年的筛查结果相似。HPV检测可能面临的挑战是目前只有一种检测方法：FDA只批准了罗氏的Cobas HPV检测法。

尚需解决的问题

专家表示，工作组和其他指南发布机构都需解决的是如何筛选接种过HPV疫苗的妇女。这些接种过疫苗的妇女感染HPV的风险要低得多，能否降低她们的筛查频率或在更晚的时候才开始筛查?

宫颈癌主要发生在贫穷落后地区以及医疗服务不到位的地区。美国每年新发14 000例宫颈浸润癌，其中有一半的妇女从未做过任何筛查，另一半只零星的筛查。宫颈癌筛查关键是如何吸引那些没有医保或投保不足的女性，她们在HPV检测阳性后未接受筛查或仅接受散发性筛查，没有后续的随访。为减少宫颈癌的发病，鼓励就诊不便女性自行收集和邮寄样本是行之有效的策略。

需要注意的是：工作组是一个独立的、志愿者组成的专家组，并非均为妇科专家。他们审查临床试验文献，应用计算机建模，从证据强度和风险效益方面评估结果，并给出建议。在评估中未考虑筛查成本。

检测为HPV阳性或巴氏涂片检查异常的后续检测和流程不在专家组建议范围，当前的建议主要侧重于无症状的、HPV阴性妇女的初步筛查。如何跟进HPV阳性或巴氏检查异常的患者，希望能建立一个现代化算法，以便能通过尽可能少的随访来诊断和治疗。如果不继续参与接下来的步骤，那么初步筛查将毫无意义。

(编译 梁聪 审校 王静)