前列腺癌的图像引导质子放疗5年结果显示，其治疗效果好，治疗毒性低。研究数据于(Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 ;88:596-60)

质子放疗在前列腺癌患者的应用一直存在争议;反对者认为，支持质子放疗的证据并不存在。该数据为关于前列腺癌图像引导质子放疗的3项前瞻性研究的5年结果。

研究共有211例前列腺癌患者入组，其中低危89例，中危82例，高危40例。患者均为纳入临床研究患者。低危患者给予78 CGE/39次质子放疗， 中危患者给予78-82CGE，高危患者给予78CGE，并同步给予多西紫杉醇化疗和去势治疗。

中位随访5.2年。20例患者死于合并症，3例患者死于前列腺癌。10例患者出现疾病进展，8例为高危组，另外两例分别为低位组和高危组。中位无生化和临床进展时间为31个月。5年无生化和临床失败率在低危、中危、高危三个组分别为99%、99%和76%。三组的5年总生存率分别为93%，88%和90%。

使用CTC AE3.0(或4.0)进行毒性评价，关于晚期毒性(5年)，3级胃肠道毒性和泌尿系毒性分别为1.0% (0.5%)和5.4% (1.0%)。疗前和疗后4年的国际前列腺症状评分(IPSS)在三个组分别为8 和7，6和6，9和8。关于肠道和泌尿道刺激症状、梗阻症状、控制排尿方面，疗前和疗后4年的相关评分没有差异。

该研究结果显示，所有组别的前列腺癌患者接受质子放疗，其5年结果均非常令人满意。不过，这个研究仅入组211名患者;其研究仍需更大规模的数据和更长时间的随访来验证。

研究者评论：与其他治疗方法的比较

目前，仅有一项研究直接比较质子放疗和光子调强放疗(IMRT)，且曾在进行中。不过，一项来自Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)的IMRT研究与该研究类似(Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;85:686-692)，其中位随访5.5年(该研究为5.2年)。5年无生化失败或临床进展的生存率在低危、中危、高危组中分别为97%，85%和67%

对于高危组来说，尽管该研究的76%的5年无病生存率优于MSKCC的67%，但高危组患者异质性明显，存在较多混杂因素，单纯的比较没有意义。而中危组患者的异质性要小，该研究的无病生存(99%)明显优于MSKCC的85%。

该研究的数据显示，质子放疗优于其他治疗的结果(包括前列腺根治术、近距离放疗、调强放疗)。该研究结果也与PROG-9509的5年结果类似(质子放疗的5年无病生存和生活质量)。

争议持续

质子放疗并非新技术，却在过去的10年里却迅猛发展。众多争议集中在费用上。根据临床经济回顾(Clinical and Economic Review，ICER)的数据，一个中心筹建质子放疗需要2500万-1亿5千万美元。而IMRT的筹建费用就低的多(180万-540万美元)。治疗的费用方面，一名65岁低危前列腺癌患者接受IMRT的平均费用为43122美元，质子放疗需要花费59979美元。一些重要的保险公司声明，他们不会为早期前列腺癌患者的质子放疗买单。

支持者认为，质子放疗可以更加精确，减少正常组织的照射剂量。而反对者认为，在儿童的脑或脊髓肿瘤中，质子放疗的确优势明显，可以减少神经损伤，从而减少认知障碍和听力损失;但在其他肿瘤中，这种临床获益尚不明确。

成本效益?

当考虑成本效益这个问题时，治疗后的花费情况最好也要考虑在内。前列腺癌复发后的治疗费用是相当可观的。初始治疗时，质子放疗的费用常常为IMRT的1.2到1.7倍。不过，考虑到15%的复发率，相关的费用就需要重新计算了。

此外，随着时代的发展，实施质子放疗的成本将会不断减少;其实，其他放疗技术也经历过这个过程，包括IMRT。当费用不再是质子放疗的弱点时，质子放疗将会成为首选，因为它可以显著减少患者所受的辐射。

其实，在2013年IMRT的费用比三维适形放疗(3D-XRT)的费用高出270%，这个差异要远大于质子放疗与IMRT的费用差异;但并没有见到有人提出异议。其实，来自前瞻性随机研究证实IMRT优于3D-XRT的证据也同样不充分。

质子放疗技术也在不断进展。调强质子放疗(intensity-modulated proton therapy)的发展与应用，使得质子放疗更加精确，对正常器官保护的更好，中子辐射也能进一步降低。 (编译 张涛)