近日，美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)宣布将CAR-T疗法纳入医保覆盖，接受CAR-T疗法的特定肿瘤患者所花费的几十万美金的治疗费用，将由CMS支付80%，患者仅需自付20%。

美国政府支付机构发言人表示，诺华公司的Tisagenlecleucel(Kymriah)、吉利德公司的Axicabtagene ciloleucel(Yescarta)治疗将分别由CMS支付50万美金和40万美金。

首款CAR-T疗法诺华公司的Kymriah于2017年6月获批上市，用于治疗罹患前体B细胞急性淋巴性白血病(ALL)，且病情难治或出现两次及以上复发的25岁以下患者。仅两个月之后，2017年10月，Kite Pharma的CAR-T疗法Yescarta获FDA批准上市，成为第二款获批的CAR-T疗法，用于治疗已接受两种或两种以上系统治疗的复发或难治性大B细胞淋巴瘤患者。

Kymriah治疗ALL一个疗程为47.5万美元，Yescarta为37.3万美元，虽然在治疗血液肿瘤方面高达83%的缓解率确实卓尔不群，但高昂的治疗费用还是引起很多质疑声。纳入医保意味着治疗费用大幅下降，随着CMS开了为患者CAR-T疗法费用买单的先河，后续可能会有更多国家会将CAR-T疗法纳入医保范围。

图注 国内外CAR-T申报项目中国居于首位

我国CAR-T疗法研发进行得如火如荼，3月12日南京传奇生物科技有限公司的CAR-T疗法获CFDA IND审批通过。全球正在进行的CAR-T疗法项目多达247项，中国申报项目数位居第一。目前国内已有超过30家企业和医院参与CAR-T项目的研发，CAR-T市场竞争也格外激烈，价格也有望会在竞争中不断地下降。

图注 国内CAR-T治疗领域公司

美国定价多根据疗效，CAR-T疗法效果优于骨髓移植，因此价格也理应比骨髓移植高;我国定价标准和成本相关，随着国内CAR-T产品的上市，标准化和规范化研发与制作流程，将使得CAR-T产品价格大幅下降。

从目前已公开的数据看，国内CAR-T疗法效果毫不逊色于国外CAR-T疗法，在某些肿瘤治疗上，国内CAR-T效果还优于国外产品。上海细胞治疗中心主任钱其军判断，我国首个自主研发CAR-T产品有望3年内获批，CAR-T疗法价格将大幅下降，最终价格有望降低至10万元左右。若CAR-T疗法可纳入医保，则治疗费用便并不昂贵了。(编译 张亦非)

造血干细胞移植后免疫系统重建慢，补点蔗糖就管事?

造血干细胞移植前，患者接受致死剂量放射治疗杀灭恶性细胞，免疫系统同时受到重创，等待移植后造血干细胞修复重建，但重建较慢，重建之前一旦病原菌入侵，未重建的免疫系统无力抵抗，成为移植后患者一大死因，移植前会开具一些抗生素，预防移植后病原菌感染，而抗生素使用抑制了免疫系统重建速度。(Cell Host Microbe. 2018, 23: 447-457.e4. doi: 10.1016/j.chom.2018.03.002)

美国纪念斯隆凯特琳癌症中心Staffas等发现，抗生素抑制了免疫系统重建的小鼠，饮水中加入日摄入量7%的蔗糖，即可抵消抗生素的影响。研究发现，抗生素通过肠道微生物抑制免疫系统重建。肠道微生物不仅对黏膜免疫对全身免疫的调节作用也很强悍，移植后肠道微生物多样性与患者移植相关死亡率及总生存率相关，研究者由此猜测抗生物是通过影响肠道微生物进而影响移植患者免疫系统重建的。

为证实抗生素是通过肠道微生物来影响免疫系统而不是直接影响免疫系统，研究者准备了携带β-内酰胺抗性肠道菌群的小鼠，有β-内酰胺结构的细菌对青霉素及其衍生物、头孢菌素、碳青霉烯等多种抗生素敏感，将这些小鼠的肠道菌群和普通小鼠肠道菌群通过粪菌移植方式，分别移植给无菌小鼠，用抗生素治疗5天，再进行放疗和骨髓移植。与预测一致，移植了β-内酰胺抗性菌群的小鼠肠道菌群丰度和多样性无太大改变，移植后14~28天髓系细胞、淋巴细胞和白细胞水平明显较高，提示抗生素对免疫系统重建的不良影响确实是肠道微生物导致的。进一步分析发现，肠道菌群受损影响免疫细胞的增殖与分化，与有完整肠道菌群的小鼠相比，肠道菌群受损小鼠同一时间内再生的免疫细胞数量要少得多。

研究过程中发现，抗生素组小鼠移植后体重减少显著，此前研究显示热量摄入减少对造血干细胞移植有影响，减少淋巴细胞数量，于是研究者设想可在小鼠每天饮水中加入一定量蔗糖，给小鼠补充一下能量。补充蔗糖这种不需肠道微生物消化可直接吸收的常见碳水化合物来源，或可绕开肠道微生物受了影响的缺憾。

实验结果来了，虽然只是简单补了点糖，移植后小鼠白细胞、淋巴细胞和胸腺细胞数量以及内脏脂肪量都与未使用抗生素小鼠相似，这发生在肠道微生物数量和多样性尚未恢复之前，这一结果研究者也惊到了。

早先研究者团队就发现，肠道菌群变化影响造血干细胞移植后复发风险。目前该研究将肠道微生物与免疫系统重建联系了起来，并发现了可能的改善的办法。研究者已开展临床试验，探讨哪些营养补充剂可改善造血干细胞移植后患者的免疫系统重建。

(编译 孙菲菲)