4月25日上午，在科研楼三层会议室，护理部举办了“关注管路管理，共促患者安全”为主题的管路安全项目启动会。会议由护理部陆宇晗主任主持，张红、周晶娟、白月玲副主任及全院各病区护士长近60人参加了会议。

会议分为两部分内容，首先，护理部张红副主任介绍了项目启动的背景及工作计划安排。管路滑脱是非计划拔管中最常见的类型，也是我院上报频次居于前列的护理不良事件。肿瘤患者在治疗过程中可能需要携带多种管路，或用于引流、或用于喂养，每条管路对患者的治疗和康复都至关重要。张红副主任结合基线调查提出了当前临床管路护理中存在的问题，包括无效的管路固定方法、不同管路合并或交叉固定、固定敷料潮湿松脱、缝线脱落、相同管路固定方法差异较大等问题。为了解决这些问题，促进管路的规范管理，特将管路安全专项质量提升项目作为今年护理质量改进的重点工作，通过分析现状、查找原因、制定标准，为临床实践提供指引。接着张红副主任介绍了项目的具体安排。

第二部分，由胃肠肿瘤中心一病区任晖护士长介绍了我院过去5年上报的管路滑脱情况。通过图表列出了脱出管路的类型、置管部位、同时携带管路数量、发生时间、患者的年龄、意识状态、心理精神因素、药物使用情况、伴随的躯体症状、管路固定方式、患者的依从性等，并结合实例对引起管路脱出的相关因素进行了详细分析。使大家了解到管路滑脱的因素不仅仅在固定方法是否牢固，还应综合评估患者的意识状态、活动能力、躯体症状、医护人员提供的管路安全指导、患者的依从性等多方面因素。除外在管路固定方法上需要进一步规范，其他因素如患者谵妄、恶心呕吐、呼吸困难、发热、皮肤瘙痒可引起管路脱出，提示积极控制症状的重要性；如患者起床、穿脱衣物、洗漱等动作牵拉可致管路脱出，提示患者教育的重要性。真实的案例、清晰的图示、详尽的分析，引发了大家的思考。

关注管路管理，促进患者安全是护理质量提升的重要内容。陆宇晗主任强调从过去5年的案例大家可以看到引起管路滑脱的因素来自许多方面，一方面要求护士要细心观察，善于思考，提升专业能力，切实履行护理职责；另一方面希望通过本次项目的开展能够促进我院管路的规范化管理，有效预防管路滑脱事件的发生，从而有效提升护理质量和患者安全。