美国加州大学的Lara和MD Anderson癌症中心的Campbell就非透明细胞型肾细胞癌(nccRCC)目前的治疗策略进行了激烈辩论。(国际肾癌研讨会IKCS 2019)

ICI的优势

Lara支持将免疫检查点抑制剂(ICI)作为选择策略。他认为，已有系列回顾性研究证实了纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和其他免疫疗法在少量表达PD-L1的非透明细胞型RCC亚型中的作用。

而CheckMate 374研究的最新数据包括44例纳武利尤单抗治疗的晚期非透明细胞型RCC患者，其缓解率为13.6%，中位总生存期(OS)为16.3个月，且缓解率不受PD-L1表达的影响。1例嫌色细胞癌患者获得完全缓解，其余5例乳头状癌、未分类癌和其他亚型患者获得了部分缓解。

此外KEYNOTE-427研究数据进一步支持了Lara的论断。该项纳入165例非透明细胞型RCC患者接受帕博利珠单抗单药治疗的研究显示，总缓解率为26%，疾病控制率为41%。随访11.1个月时，中位OS仍未达到，1年生存率为72%。其中PD-L1阳性患者的缓解率和疾病控制率分别为35%和49%。

不过，Campbell指出，这两项试验的疾病控制率均较低，而疾病进展率均较高(CheckMate研究为51%，KEYNOTE研究为37%)。Lara认为虽然疗效主要“凭运气”，但免疫疗法单药治疗的假性进展非常普遍。帕博利珠单抗治疗时，乳头状癌患者的缓解率增加(28%)，嫌色细胞癌的不佳(10%)，而非分类癌为较好(31%)。

此外，基于抗PD-L1免疫疗法的联合疗法可增加疗效。Lara指出，Atezolizumab联合贝伐珠单抗的研究以及Durvalumab联合MET抑制剂Savolitinib的CALYPSO研究即是明证。

得州方案

Campbell支持使用靶向药物。他从近期卡博替尼治疗非透明细胞型RCC的回顾性研究以及两项应用舒尼替尼的随机Ⅱ期临床试验(ASPEN和ESPN)中提取了大量证据。目前的国家综合癌症中心指南即推荐使用酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗非透明细胞型RCC。

在ASPEN研究中，舒尼替尼的缓解率为18%，其中乳头状癌患者的较高，而嫌色细胞癌的较低。总体而言，只有20%的患者以疾病进展为最佳缓解。在ESPN研究中，缓解率为27%，仍然低于免疫疗法。

Campbell指出，嫌色细胞癌患者使用靶向药物治疗更合理，因为此类癌症往往生长缓慢。有多中心回顾性研究显示，卡博替尼的缓解率为27%(1例乳头状癌患者完全缓解)，临床获益率为74%，中位OS为12个月;其中许多患者曾接受过免疫疗法、TKI或两者都用过。乳头状癌患者的客观缓解率为27%(18/66)，Xp11.2易位者为29%(5/17)，未分类者为13%(2/15)，嫌色细胞癌者为30%(3/10)，集合管癌者为50%(2/4)。

Campbell自己的回顾性研究显示，卡博替尼对各亚型非透明细胞型RCC患者均有效，其中对乳头状癌和嫌色细胞癌患者的疗效持久而稳定。当患者经一种靶向药物治疗进展时，不一定需要停药。虽然他的回顾性研究中患者的中位无进展生存期仅为8.6个月，但一半的患者仍可接受治疗一年以上。总体而言，靶向治疗的疾病控制率更高，其中卡博替尼有重大应用前景，更有据可循。

联合才是共赢

Campbell对Lara表示，他其实更支持联合治疗，这两种疗法并非仅选其一即可。现场的与会者也持相同观点。因为投票支持免疫疗法联合VEGF抑制剂治疗的占56%，支持双重免疫疗法的占24%，支持单用VEGF抑制剂治疗的占16%，而支持单用免疫疗法的仅占4%。

(编译 王福成)