关注胃癌腹膜种植转移

中国人民解放军307医院 徐建明

胃癌是一种严重危及生命的疾病，全球每年新发病例数达100多万。尽管近年来胃癌治疗的进展较为迅速，在一定程度上改善了临床治疗疗效，延长了患者的生存期，但初诊或在拟行根治性手术时即发现存在腹膜转移的胃癌患者的预后仍然很差。近期在胃癌腹膜转移治疗方面有许多新的尝试，如全身化疗的基础上结合积极的手术治疗(腹膜切除术，减瘤术)，腹腔内化疗及腹腔热灌注等。但是都没有显示出令人非常满意的临床疗效，故目前针对胃癌同时合并腹膜转移的病例仍然没有标准的治疗方案。

胃癌的腹膜转移主要分为腹腔游离癌细胞检查阳性(CY1)和腹膜种植转移(P1)两大类。发生腹腔转移的原因和途径是多方面的，未经治疗的初诊患者多数是因为肿瘤侵透浆膜，癌细胞脱落进入腹腔，在腹腔内形成癌细胞团—种植结节，从而发生腹腔种植转移;亦可因淋巴结转移或血行转移导致。对于术中腹腔游离癌细胞检查阴性，行胃癌根治术后出现腹膜复发的患者，主要是由于手术过程中离断淋巴管及血管(尤其术后病理提示存在脉管癌栓的病例)，从而导致脉管中的癌细胞进入腹腔，亦有术中肿瘤部位浆膜面破损导致的癌细胞脱落进入腹腔所致。故既往有研究认为手术会也有可能增加腹膜播散的风险。

胃癌腹膜种植转移的诊断

北京大学肿瘤医院 武爱文

目前认为腹膜转移是导致胃癌患者死亡的主要原因之一。有大宗数据显示20-40%的晚期胃癌患者在确诊时已合并有腹膜转移。腹膜转移最终可导致胃癌患者发生顽固性腹水、肠道梗阻、恶液质，最终导致患者死亡，预后极差。有研究表明腹腔冲洗液细胞学检查阳性的患者5年生存率仅为2%。对于这类患者，早期发现和治疗是获得较好治疗效果的关键。但是不能否认的一点是，尽管目前多种影像学的检查技术已经非常先进，大部分的腹膜转移仍然只能在术中探查时发现。胃癌腹膜转移的发生率随着疾病进展而逐渐升高，术前经临床判断为可切除的胃癌患者仍有20%以上在术中探查确诊为腹膜种植转移或游离细胞学检查为阳性。日本学者Nashimoto等报道，随着胃癌疾病进展，腹膜转移的比例逐渐升高，I期为2%，IV 期则为36%，T3、4期腹膜转移发生率均超过30%。同样，随着淋巴结转移数目的增加，腹膜转移发生率也逐渐升高。诊断性腹腔镜探查是进行胃癌术前分期的一种值得推荐的手段，美国Memorial Sloan-Kettering癌症中心自1933年至2009收集1241例胃癌患者，出诊断时即进行腹腔镜探查腹腔细胞学检查，发现术前阳性率为23%。北京大学肿瘤医院积极开展早期诊断性腹腔镜探查，以明确患者分期选择有效的治疗模式，形成了一套规范化的综合治疗流程。第九届全国胃癌学术会议中，李子禹教授将做专题演讲“胃癌腹膜播种的早期诊断与综合治疗”，与大家分享研究成果和临床治疗成绩。

胃癌腹膜种植转移的综合治疗

中国医学科学院肿瘤医院 依荷芭丽·迟

在临床工作中，对于胃癌合并腹膜转移患者单纯进行常规化疗药物的全身治疗其疗效并不令人满意。主要原因是腹膜腔容积较大并且存在腹膜-血液屏障，大分子的化疗药物无法进入腹膜腔，化疗药物经血管到达腹腔的浓度极低，从而导致单纯的静脉全身化疗效果不佳。目前的观点认为，要获得对于胃癌合并腹膜转移患者良好的治疗疗效，治疗策略需要满足以下三个方面：1、腹膜腔内药物高浓度，2、原发肿瘤病灶内药物高浓度，3、药物安全性好，耐受性好，使用方便。传统氟尿嘧啶类药物的分子量较小，能够穿透腹膜-血液屏障，但其迅速被二氢嘧啶脱氢酶(DPD)所分解代谢而无法维持有效药物浓度，从而失去抗肿瘤活性。新型口服氟尿嘧啶类药物S-1中的CDHP(吉美嘧啶)在肿瘤内和腹膜腔中均具有良好的移行性，从而保证了S-1所释放的5-FU能够在肿瘤内和腹膜腔中长时间维持有效的浓度。目前已有研究表明胃癌合并腹膜转移接受S-1为基础的治疗方案可显著改善预后。日本K.Yoshida教授等开展的随机对照III 期临床研究(START)的最新数据分析表明，转移性胃癌患者可以从S-1联合多西他赛(DS)治疗中获益。纳入研究的635例患者中，DS组的中位生存时间(OS)为12.48个月，S-1单药治疗组为10.78个月。亚组分析显示，DS组可显著改善无可测量病灶患者的OS(17.9个月 vs. 12.0个月, p=0.0127)，而其中有76%的患者为腹膜转移患者。提示DS方案可改善胃癌腹膜转移患者的预后。

腹腔灌注治疗是另一种临床常用的胃癌腹膜转移治疗方法，由于腹膜血浆屏障，紫杉醇等大分子药物腹腔灌注能维持腹腔内高浓度，可以更有针对性的治疗腹膜转移病灶。然而药代动力学研究发现，腹腔化疗中腹腔液中药物的组织穿透力有限，即使在热灌注化疗情况下药物的有效作用深度不过2~3mm。因此配合全身系统化疗可有效针对腹腔灌注化疗无法触及的微转移灶，并有效控制腹腔内游离癌细胞。日本学者J. Kitayama等的研究纳入了40例晚期腹膜转移胃癌患者(21例原发腹膜转移、13例腹膜复发及6例腹腔癌细胞检测阳性)，给予紫杉醇联合S-1治疗。紫杉醇静脉注射50mg/㎡和腹腔灌注20mg/㎡(第1天和第8天)，S-1口服80-120mg/day(连续14天后间隔7天为一周期)。结果显示：S-1+紫杉醇经静脉、腹腔内联合治疗是安全有效的，总反应率达56%，恶性腹水消失/减少率达到63%，治疗后行腹水细胞学检查其阴性率高达86%，中位生存期为580天，一年生存率达78%。基于该研究结果，目前已开展了该方案对比晚期胃癌一线标准化S-1联合顺铂(SP)治疗胃癌腹膜转移患者的III期研究(PHOENIX-GC研究)，计划入组180例患者，已完成入组，期待该研究结果能进一步证实S-1联合紫杉醇经静脉、腹腔内联合治疗对于腹膜种植转移患者的疗效，为改善其预后带来转机。J. Kitayama教授也将参与第九届全国胃癌学术会议做专题发言，介绍日本对于腹膜播种胃癌的治疗策略。

胃癌合并腹膜转移的患者预后往往较差，对于这类患者的及时正确诊断及有效治疗是诊疗此类患者的关键，积极的开展早期诊断性腹腔镜探察，应用S-1联合紫杉类药物的系统化疗和腹腔灌注化疗，已体现出了积极的效果。第九届全国胃癌学术会议“SM5 腹膜播种胃癌的综合治疗”分会场(6月28日 14:00-16:30，第二会议室C厅)，将具体报告真对腹膜转移患者的现有诊疗成绩，并进一步探讨规范化的综合治疗流程。