1996年，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了第一版癌症临床实践指南，涵盖8种癌症。现在已经发布了超过60个癌种、亚型和主题的指南。第27届NCCN线上年会针对几个癌种进行了更新。(自ASCO Post)

壶腹腺癌

壶腹腺癌是一种罕见癌症，占所有胃肠道恶性肿瘤的0.2%，分为肠型(类似于结肠腺癌)和胰胆管型(类似于胰腺癌)两种主要的组织学亚型。其治疗因亚型而异。第一版NCCN壶腹腺癌指南于2022年3月9日发布，其要点如下。

☆ 肿瘤的组织学亚型很重要，可以指导治疗。

☆ 基因评估(以识别遗传突变)和肿瘤的分子分析很重要，因为可为治疗选择提供信息，尤其是在转移情况下。

☆ 化疗的选择因亚型而异：肠型的治疗应遵循NCCN结肠癌指南，胰胆管型的则遵循NCCN肝胆癌指南。

☆ 临床疑似壶腹肿瘤，其检查最初遵循胰腺检查方案，同步进行食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查。

☆ 局部疾病可手术或考虑新辅助全身治疗，尤其是高危患者。

☆ 使用新辅助方案时，病理分析应包括肿瘤消退评分。

☆ 因壶腹癌和结肠癌有相关性，患者必须按照标准指南接受适当的结肠癌筛查。

结直肠癌筛查

NCCN结直肠癌筛查指南反映了重大变化，其可使一些患者免于不必要的干预，并在其他情况下促进了结直肠癌的早期检测，其要点如下。

☆ 第一个最重要的变化，一般风险个体的初始筛查年龄从50岁降低到45岁。

☆ 一级亲属有结直肠癌病史者，结肠镜初筛时间始于40岁，或先于最早确诊的结直肠癌亲属10年，至少每5年监测一次。

☆ 一级亲属在任何年龄有晚期腺瘤或晚期无蒂锯齿状息肉病史的成人，结肠镜初筛时间始于40岁，或先于最早确诊的结直肠癌亲属10年。

☆ 二级、三级亲属有结直肠癌病史者，初筛时间始于45岁，因为他们的风险与无腺瘤者相当。

☆ 第二个最重要的变化，只有1~2个小管状腺瘤患者的监测期从现在的5~7年延长到10年。

☆ 大腺瘤切除后，风险特征不佳的或被逐个切除的无蒂锯齿状息肉，首次监测时间被缩短至术后6个月时。

☆ 单次结肠镜检查发现至少有10个腺瘤或无蒂锯齿状息肉的患者，首次监测时间被缩短至1年时。

随着时间的推移，结直肠癌发病率下降了40%，但<50岁成人的癌症发病率升高。虽然一些筛查专家认为早期筛查的成本将使绝对成本“高得无法接受”，但专家委员会认为可以权衡成本-收益间的关系，且所有国家结直肠癌筛查指南现在都已“达成共识”。

早期乳腺癌的局部区域管理

更新的NCCN早期乳腺癌局部区域管理指南包含许多新建议，特别是对于放射治疗，其要点如下。

☆ 保乳手术对比乳房切除术，患者的腋窝分期建议不再一致，已经形成了两条单独的路径。

☆ 淋巴结阴性(N0期)疾病，当肿瘤位于乳腺中央或为内侧局限型(medially located tumors)时，应考虑内乳淋巴结照射。

☆ 淋巴结阳性患者的放疗建议也已修改，以反映全乳放疗联合或不联合瘤床推量的益处，包括未清扫腋窝的任何风险部位。

☆ 乳房切除术和前哨淋巴结活检后，阳性前哨淋巴结的处理仍存在争议。对cN0T1/T2期的肿瘤、前哨淋巴结活检≤2个阳性淋巴结且按计划接受乳房切除术后放疗的患者，NCCN指南省略了腋窝淋巴结清扫术的推荐;上一版本规定，如果前哨淋巴结阳性患者不符合ACOSOG Z0011标准，需要腋窝淋巴结清扫。此外，在乳房切除术后，最初为cN0期但前哨淋巴结活检病理为阳性且未经腋窝淋巴结清扫的患者，放射治疗应包括有风险的未清扫腋窝，放疗野范围包括或不包括其他区域节点。

☆ 新辅助治疗部分有重大调整。保乳手术能力评估取代了完全缓解与部分缓解评估。

☆ 新辅助治疗且未行腋窝淋巴结清扫术的临床或病理淋巴结阳性患者，放疗野应覆盖整个腋窝，无论淋巴结是否达到病理完全缓解。

☆ 新辅助治疗后淋巴结阳性的患者，放疗野应覆盖未清扫腋窝的任何部分;对那些临床淋巴结阴性且在前哨淋巴结活检后仍保持病理淋巴结阴性的患者，乳房切除术后不需要放疗。

☆ 保乳手术或乳房切除术后局部乳房复发的患者，可以考虑重复前哨淋巴结活检。

☆ 更新内容还包括放射应用及其与全身治疗顺序的细节问题。

HER2-阴性乳腺癌

HER2阴性乳腺癌的全身治疗在很大程度上取决于患者的激素受体(HR)是阳性的还是阴性的。在过去的几年里，治疗环境发生了根本性的变化，这主要体现在HR阳性患者中CDK4/6抑制剂的出现，以及HR阴性、HER2阴性患者中免疫治疗的应用。相比之下，最近的进展已经向有助于在必要时升级治疗和尽可能降低治疗水平的方向调整。新版NCCN HER2阴性乳腺癌指南侧重于全身治疗，包括以下更新。

☆ HER2阴性、HR阳性、BRCA突变的早期乳腺癌，有残留病灶的患者可考虑接受辅助奥拉帕尼(联合内分泌治疗)。

☆ HER2阴性、HR阳性、有高危特征的早期乳腺癌，可考虑阿贝西利(abemaciclib)辅助治疗2年，同时联合内分泌治疗。

☆ 有高危特征的三阴性早期乳腺癌，帕博利珠单抗辅助治疗为首选(可于帕博利珠单抗新辅助治疗后应用)。

☆ 新辅助治疗后有残留疾病的三阴性乳腺癌，卡培他滨维持治疗有效。

☆ HER2阳性早期乳腺癌，在某些情况下有效的辅助治疗选择包括来那替尼、紫杉醇-曲妥珠单抗-帕妥珠单抗、ado-trastuzumab emtansine。

☆ HER2阴性、局部复发或转移性疾病，紫杉醇联合贝伐珠单抗已被取消。

☆ HER2阳性、局部复发或转移性疾病，目前作为“首选”的新二线选择为fam-trastuzumab deruxtecan-nxki。其在某些特定患者中为一线用药。

癌症患者和幸存者接种疫苗

癌症患者在接受积极治疗时很容易被感染，因为化疗、放疗和免疫疗法会导致中性粒细胞减少、淋巴细胞减少和免疫能力改变。免疫缺陷会在治疗后持续数月甚至数年。幸存者免疫接种和感染NCCN指南的主要补充和更新如下。

所有癌症幸存者

☆ 现在建议26岁以下的成年人接种HPV疫苗，不建议45岁以上者接种。

☆ 乙型肝炎疫苗适应证已扩大到60岁以下的成年人。

☆ 指南新增了COVID-19疫苗接种的推荐。

若存在某些特殊情况或风险因素

☆ ≥19岁的免疫功能低下的幸存者，推荐接种肺炎球菌疫苗。

☆ ≥19岁的、或因疾病/治疗而导致免疫缺陷或免疫抑制的幸存者，现在可以考虑接种带状疱疹疫苗。

接受细胞治疗的幸存者

☆ 增加了甲型肝炎疫苗和COVID-19疫苗。

☆ 修订了肺炎球菌疫苗的接种剂量和时机：接种一剂20价或一剂15价肺炎球菌结合疫苗至少1年后，建议接种一剂23价肺炎球菌多糖疫苗。

☆ ≥19岁的细胞治疗幸存者，现在可以考虑接种带状疱疹疫苗。

所有的其他幸存者

☆ 修订了肺炎球菌疫苗的接种剂量和时机：接种一剂20价或一剂15价肺炎球菌结合疫苗至少1年后，建议接种一剂23价肺炎球菌多糖疫苗。

☆ 添加了乙型肝炎疫苗和COVID-19疫苗。

☆ ≥19岁的、或因疾病/治疗而导致免疫缺陷或免疫抑制的幸存者，现在可以考虑接种带状疱疹疫苗。

常用的水痘减毒活疫苗(单用或联合MMR疫苗)现在被禁用或应谨慎用于免疫功能低下的幸存者及其密切接触者。此外，该指南指出，所有活病毒疫苗都被禁止用于癌症患者和免疫功能低下的幸存者，并应尽可能避免使用。

多发性骨髓瘤

在过去的几年里，多种新疗法已获批治疗多发性骨髓瘤，但其最佳使用顺序仍在探索中。选择治疗多发性骨髓瘤的一个关键因素是患者是否对来那度胺耐药。新版NCCN多发性骨髓瘤指南的推荐如下。

☆ 新增了关于静脉血栓栓塞管理的章节。管理算法包括一个风险分层评分系统(基于IMPEDE或SAVED模型)，允许个性化血栓预防。

☆ 复发疾病被重新分类为早期复发(1~3线治疗)和晚期复发(>3线治疗)。

早期复发新的首选方案

☆ Isatuximab-irfc、卡非佐米和地塞米松(1类)。

☆ 达雷妥尤单抗、泊马度胺和地塞米松(1类)。

经治患者

☆ 在包括抗CD38抗体、蛋白酶体抑制剂和免疫调节药物的至少4线治疗失败的患者中，Ciltacabtagene autoleucel被添入治疗选择。

☆ 早期复发患者，Selinexor、卡非佐米联合地塞米松在某些情况下有效;帕比司他联合卡非佐米或来那度胺加上地塞米松的方案被移除。

☆ 在某些情况下，达雷妥尤单抗、卡非佐米、来那度胺联合地塞米松方案有效。

移植候选者初始治疗

☆ 在某些情况下，达雷妥尤单抗、卡非佐米、来那度胺联合地塞米松方案有效。

非移植患者的初始治疗

☆ 添加了硼替佐米、来那度胺联合地塞米松(VRD-lite)方案治疗体质虚弱患者。

☆ 埃沙佐米(Ixazomib)成为维持治疗的新选择。

复发/难治性惰性B细胞淋巴瘤

NCCN B细胞淋巴瘤指南——特别是惰性亚型滤泡性和边缘区淋巴瘤——在过去一年中没有进行重大修订。但专家组对复发或难治性疾病的全身治疗做出了一些改变。

☆ 在滤泡性淋巴瘤中，EZH2抑制剂Tazemetostat现在是老年或体能不佳者≥3线的治疗选择。有专家认为，对于老年人或没有大包块或快速进展性疾病的患者，特别是那些可能在一段时间内缓解良好或病情稳定的野生型EZH2患者，Tazemetostat是一个不错的选择。

☆ 在边缘区淋巴瘤中，Bruton酪氨酸激酶抑制剂、来那度胺和利妥昔单抗，以及化学免疫治疗方案现在为≥2线治疗的“首选”。

☆ 在边缘区淋巴瘤中，既往≥2线的“首选”药物PI3K抑制剂Umbralisib已被制造商撤回。

☆ PI3K抑制剂Idelalisib和Duvelisib已被移除，不再作为滤泡性淋巴瘤≥2线治疗以及边缘区淋巴瘤≥3线治疗的推荐方案。

老年癌症幸存者的癌症筛查和监测

新版NCCN老年肿瘤学指南旨在避免过度筛查和过度诊断，其推荐考虑了预期寿命、健康状况、患者的目标和价值观，以及个人利益与伤害、对进一步抗癌治疗的渴望等因素。

☆ 预期寿命<10年的患者，停止常规癌症筛查，因为这些患者不太可能受益。

☆ 预期寿命≥10年的患者，评估患者的目标和价值观：如果检出癌症，他们是否有意愿继续抗癌治疗?如果答案为否，则停止癌症筛查。

☆ 愿意继续抗癌治疗者，健康状况是否适合继续抗癌治疗?如果答案为否，则停止癌症筛查。如果身体状况良好，允许患者就风险与收益进行共同决策：(1)如果患癌风险高于一般水平或预期寿命更长，则筛查的益处可能超过危害;(2)如果合并症增加了筛查或癌症治疗相关的危害，或患癌风险较低，则筛查的益处不太可能超过危害。

无疾病证据老年癌症幸存者的常规监测

☆ 预期寿命<5年的患者，患者不太可能从常规监测中受益;建议是在没有症状或检查结果的情况下停止常规监测。

☆ 预期寿命≥5年的患者，请评估患者的目标和价值观，并遵循针对成年癌症幸存者的癌症筛查指南。 (编译 梁若凡)