《麻醉品单一公约》——世界范围内管制药物使用的指导性文件，声明了阿片药物对于缓解疼痛的重要性。并且重要的是，公约并没有指出用于医疗与科研目的的管制药物的使用应该被限制，而只限制了其医疗使用的范围。然而，用于医疗及科研的阿片药物的限制远远超过了公约的实施要求，这种情况已经存在了超过50年。(Ann Oncol. 2013 Dec;24 Suppl 11:xi60-4.)

在过去的30年中，世界范围内阿片药物使用量明显增加，而在低收入及中等收入国家(LMICs)这一改变却相对较小(图1)。许多研究已经强调了这一全球性的差异。2010年，Cherny等人描述了欧洲东部及西部用于癌痛治疗的阿片药物的使用差异及其处方及管制原因。2013年又对非洲、亚洲、印度、拉丁美洲及加勒比地区、中东地区的低阿片使用量的处方管制因素进行了研究。所有这些地区整合的数据根据其处方可用性以及监管障碍分别在下文中以图表的形式显示(图2和图3)。对于全世界大多数人口，目前仍然缺乏必要的途径来获得用于癌痛、姑息治疗、急性、术后、产科以及慢性非癌症性疼痛治疗的阿片药物。

依照国际麻醉品管制局(INCB)以及Duthey和Scholten的研究数据显示，这一现状得到了一定改善。在2006年至2010年间，67个国家的阿片药物使用量有了>10%的增长(按%ACM测算)，但仍有一小部分国家有%ACM的下降，同时还有一些国家始终没能向INCB报告阿片药物使用量。目前的证据表明，国际社会在改善阿片类药物获得以用于医疗和科研方面可能正接近一个“临界点”。

麻醉药品委员会

麻醉药品委员会(CNDs)是1946年成立的用于协助监督国际药物管制条约执行的联合国机构。1991年，联合国大会(UNGA)上进一步扩展了CND的职能，使其成为联合国毒品和犯罪问题办公室(UNODC)的理事机构。

近年来，CND已经通过了解决用于缓解疼痛的阿片药物短缺问题的决议，决议明确表述了对医疗用途的阿片药物低使用水平的关注，并呼吁各国找到改善这一问题的方法。此外，2011年在纽约举行的联合国大会(UNGA)关于非传染性疾病(NCDs)的特别会议，将姑息治疗作为了NCDs需要解决的一项重要卫生系统问题。

世界卫生组织

世界卫生组织(WHO)已经着手实现构建非传染性疾病(NCDs)的全球监测网络，同时决定启用一个能表征姑息治疗进展的替代指标，这个NCD指标以吗啡的等效剂量来表示每例癌症死亡患者阿片药物(除外美沙酮)的用量。利用INCB收集的相关数据，这一步骤加入至现行的WHO工作中，加速了姑息治疗成为减轻NCD所致病痛的有力方式。尽管2013-2020年预防与控制NCDs全球行动计划的目标和指标都是自愿的，其在任何一个国家缺乏约束力，但这项内容的列入标志着全球对于提高姑息治疗需求的一致认可。

当意识到这个指标是一种替代而非完善或直接的测量手段时，它必须是客观、可测量的、能反映姑息治疗进展的指标，并且不需要大规模的、可能需要消耗大量资金的数据采集。在这篇报告中阿片药物的使用量以每人消耗的吗啡等效剂量表示，这也是疼痛与政策研究小组(PPSG)常用的表示方法。WHO提出将这项指标作为姑息治疗通用的医疗保健标志。

WHO还将继续与七个专门从事姑息治疗的协作中心共同解决姑息治疗的相关问题。此外，2014年，各成员国还要求WHO秘书处在世界卫生大会上提交关于姑息治疗重要性以及构建公共卫生系统获得阿片药物有效途径的决议。一项专用决议案已经承诺将列明国际社会提高姑息治疗服务的可用性及可获得性的路线图。

区域组织的角色

任何一个国家都有义务为它的公民改善姑息治疗服务，区域政府机构的影响力也逐渐加大。来自非洲15个国家的卫生部长和其他部门代表近日在南非举行了会面，为提高该区域的姑息治疗可用性提供了大力支持。本次会议先于非洲姑息治疗协会(APCA)与南非临终关怀和姑息治疗协会的联合会议，提出了关于阿片药物可用性的问题。国际和区域组织的共同参与将为国家监管部门的相关宣传提供有力支持。

各国政府的角色

本报告对了解印度、非洲、亚洲、中东、拉丁美洲和加勒比地区可能制约阿片药物用于治疗癌痛的可用性的相关管理政策提供了关键数据。尽管改善阿片药物可用性的呼吁由全球性和区域性的组织发出，但是改进的责任最终落在每个国家的政府之上。

各国政府对于评估过度监管的监管结构、采取必要的立法和监管改革以保障基本止痛药物的获得有着义不容辞的责任。这一做法在对乌克兰的案例研究中得以阐述，在欧洲的研究报告中乌克兰因其对阿片类药物处方的限制(仅限于注射吗啡)而被突出强调，而它的改变则被认为是一个国家取得的进步。

人权观察报告指出，在开放社会研究所和当地诸如PPSG的国际疼痛政策团体(IPPF)中的杰出临床医师投资支持的共同努力下，乌克兰政府修改了相关政策，批准了口服即释吗啡的制造和分销。乌克兰人再也不用像Vlad——一个不可手术的脑瘤患者，也不用像Artur——一名转移性前列腺癌的前KGB上校，他们的故事在报告和相应记录中都有详尽记载，需要忍受由癌症引起的剧烈疼痛。来自欧洲肿瘤内科学会(ESMO)和欧洲姑息治疗协会(EAPC)对东欧国家调查的数据并不是给乌克兰带来变化的唯一工具，贯穿全欧洲的关于提高阿片药物可用性的宣传和教育同样被证明是一个重要的工具。

基础三位一体：药物可用、教育、政策改革

一旦一个国家的政府决定他们可以并且已经准备好做出必要改变，国际社会也已准备就绪并愿意支持这样的努力。为这些改变所做出的努力必须包含基础的三位一体，即药物可用、教育以及政策改革。WHO政策指引中所罗列的检查清单，确保了物质监管国家政策的平衡，对管制药物的可用性及可获得性起到一定指导作用，是非常有用的初始工具。此外，立法审查、与UNODC最新更新的示范法规对比、各种监管措施的平行审查，都是此过程中的重要部分。

印度的麻醉药品和精神药物(NDPS)法案就是一个最好的例子。此修正案在联邦议会之前，由印度政府税收部门、健康及家庭服务部门，以及包括印度姑息治疗协会、两个专门在印度从事姑息治疗的WHO协作中心和由Livestrong基金支持的PPSG和3个IPPF组织在内的组织机构共同制作。关于阿片药物短缺的人权观察报告在主流媒体和社交媒体上的报道为这项法案的通过起到了显著的刺激作用。全球姑息治疗联合会正在关注印度议会关于通过此项修正案的冬季会议。

许多有影响力的解决方案并不需要法律做出重大改变。IPPF的获奖者曾在牙买加与“主管机构”特别是卫生部门的危险药品办公室相互合作。与倡导者的简单对话就足以告知或激起监管活动基调和重点的改变。卫生部门发布的新闻稿强调了这一重新聚焦：“疼痛管理和姑息治疗必须针对患者及其家属的不适，并帮助他们恢复生产力水平。我们了解疼痛管理的新方法和防止误操作是非常重要的。阿片类是重要且有效的药物，围绕它的使用，我们需要研究其相关政策及法律框架，同时也需做出相应调整以便我们更加灵活的使用它，并使健康工作者得到保护。”

协作方式

一个国家内部的杰出医生不应该因为害怕失去财政支持而担心民间社会协作者泄露消息。通常这方面的努力得不到足够慈善支持，这一点也是备受争议，所以目前仍然是一部分赞助者们继续享有优先权。如前所述的全球性和政治性的新认识将有望鼓励新的全球性慈善机构和双边捐助者提供资金，在更多的国家内建立起成功的运行模式。

过去，个人团体、非政府组织和慈善机构更容易在国家内部独立工作。一种涵盖公共卫生、姑息治疗、疼痛管理、教育、监管以及法律等各领域专家和领导者的协作方式对取得一致性观点以及达到获得真正改变和持久性影响的“临界点”是十分必要的。国际抗癌联盟希望通过“全球止痛途径计划(GAPRI)”来担当这个组织者的角色。同样的，国际临终关怀与姑息治疗协会和欧洲姑息治疗协会以及其他的协作者共同起草了布拉格宪章，说服政府确保对所有有需要的患者提供姑息治疗和基本的止痛药物。

值得乐观的是，在报告中提到的这些姑息治疗和肿瘤学组织的协作和共同努力下，许多国家和地区的有关阿片药物使用的处方和监管问题将会被克服。随着全世界政府对于这个问题的认识和关注，我们的理想目标——让所有癌症患者都能获得足够的、可以负担得起的、有效的止痛药物——将会得以实现。

(编译 孙越 审校 于世英)