2014年6月24日发表在《内科学年鉴》杂志上的一篇文章提出，老年人进行低剂量CT(LDCT)肺癌筛查应权衡利弊。(Ann Intern Med.2014年6月24日在线版)

目前，对高危人群进行LDCT肺癌筛查项目尚未包含进美国联邦医疗保险。事实上，今年4月，美国医疗保险证据发展与覆盖范围咨询委员会(MEDCAC)投票表决，反对为LDCT肺癌筛查买单，因为委员会成员认为，对高危人群行LDCT筛查并非利大于弊。最终结果对医疗保险受益人的影响尚不明朗。但有专家指出，虽然LDCT为降低肺癌死亡率提供了一个“振奋人心的机会”，但该不该行LDCT肺癌筛查仍需慎重考虑。

来自波士顿大学医学院的Renda Soylemez Wiene博士在文章中写道：目前已开展探索如何让筛查者从LDCT肺癌筛查中获益的研究。研究应精心设计以明确如何使筛查者风险最小化的同时获益最大化。

Wiener博士强调，应吸取对前列腺癌过度筛查的经验教训，但在疾病早期即开始对医疗保险受益人进行LDCT肺癌筛查是势在必行的。尽管LDCT肺癌筛查存在不少弊端，但有理由相信在社区推广LDCT肺癌筛查是安全、有效的。

LDCT筛查正在开展

许多权威医学协会都建议进行肺癌筛查，包括美国胸外科协会、美国癌症协会、美国放射协会、美国临床肿瘤学会、肺癌联盟和胸外科医师协会等。美国预防服务工作小组(USPSTF)建议，年龄55-80岁之间、有30包/年吸烟史的目前吸烟者或戒烟不足15年者应每年接受LDCT肺癌筛查。

此外，美国的平价医疗法规定，从2015年起，私人保险机构需针对高危人群进行LDCT筛查。目前美国退伍军人事务部、能源部及部分大规模私人保险机构，如WellPoint、蓝十字蓝盾分支机构和Anthem公司已开始行LDCT肺癌筛查。目前唯一的阻力来自于美国医疗保险和医疗补助中心(CMS)。

谨慎筛查的必要性

在美国联邦医疗保险受益人中大规模推广LDCT肺癌筛查之前，有必要评估这项筛查的利弊。因为随着年龄增长，肺结节活检并发症及肺结节切除术死亡率会相应增加，并且假阳性筛查结果也会随着年龄增长而增加。

Wiener博士指出，在社区中推广LDCT肺癌筛查这些风险会增加，对CT筛查结果的解读能力、是否进一步给予有创性操作以及相关并发症的发生，均会导致过度检查和治疗。考虑到年龄因素对死亡率和并发症发生率的影响，老年人中通过LDCT肺癌筛查使生命的潜在获益也会减少。

具有里程碑意义的美国国家肺癌筛查试验(NLST)显示，LDCT可显著降低肺癌死亡率，但研究结果在老年人群中缺乏代表性。事实上，研究中只有25%的受试者大于65岁，没有受试者大于74岁。

此外，对CMS而言，筛查本身及相关的间接费用(包括筛查发现结节、肺外偶发瘤和肿瘤诊断和治疗的费用)都很昂贵。

缺乏研究数据支持的猜想

相关的担心是否多余?

最近，美国众议院和参议院的议员督促CMS批准LDCT肺癌筛查项目，初步截至日期是11月8日，最终决定时间是2015年2月8日。

哈佛医学院外科副教授、波士顿布里格姆妇女医院胸外科医生、医学博士Michael T. Jaklitsch指出，“缺乏研究数据支持的猜想”恰恰造成了LDCT肺癌筛查的犹豫不决。他接受Medscape医学新闻采访时说道：前瞻性随机临床试验数据充分说明了LDCT肺癌筛查的价值。数据显示大多数人需要LDCT肺癌筛查，但也存在潜在问题。他解释说：也许真正的原因是，社会普遍认为肺癌是患者自己行为所造成的。MEDCAC就曾指出，吸烟者罹患肺癌是咎由自取。这种残酷的态度不仅忽视了晚期肿瘤患者的痛苦，也对早期发现和早期治疗可能获得的经济效益视而不见。

所有肺癌患者中，56%的患者确诊时为Ⅳ期，15%的患者确诊时为I期。5年生存率只有16%。未经治疗的Ⅳ期肺癌患者平均寿命为9个月，治疗的Ⅳ期肺癌患者平均寿命为18个月。

当人们听到这一统计学结果时，会情不自禁的发出“哇”的感叹声。Jaklitsch博士指出， LDCT肺癌筛查只需花费350美元。通过肺癌筛查，Ⅰ期肺癌患者人数会增加，Ⅳ期肺癌患者人数会减少，5年生存率会提高。无论选取什么参数作为研究指标，若肺癌筛查不能达到上述目的，就证明筛查失败。Jaklitsch博士指出，由于这是一个大规模研究，即使只有25%的NLST受试者大于65岁，最终大于65岁年龄组的受试者就有14 219例。对65~74岁年龄组患者，这样大的样本量也足以充分评估LDCT肺癌筛查的价值。研究发现，通过LDCT肺癌筛查，6~74岁年龄组肺癌的死亡率下降20%。考虑到老年人中肺癌的发病率更高，若74岁以上患者也参与这个研究，死亡率下降可能会更加明显。

事实上，LDCT肺癌筛查通过成熟的数学模型证明，74~80岁年龄组可从中获益，因此USPSTF建议对高危患者行该项筛查。但这一数学模型尚未经过MEDCAC证实。

Jaklitsch博士解释，发现假阳性结节并不一定需要活检。这项肺癌筛查是基于重复进行的LDCT，而非有创操作。若发现阳性结果首先推荐复查CT，而不是手术;96%的假阳性可通过重复CT检查而发现。没有证据表明，在社区中推行LDCT肺癌筛查会增加风险。大量数据显示，学术和社区研究中LDCT肺癌筛查风险并无显著差异。此外，MEDCAC显然忽略了社区研究中关于LDCT肺癌筛查成功性和安全性的大量证据。

Jaklitsch博士指出，老年人确实不能从LDCT肺癌筛查中获益，但这一转折点出现在80岁以后，而不是65岁。

此外，筛查的经济影响因素也被高估了。事实上，为推行LDCT肺癌筛查，每个保险受益人每月需支出1~3美元。由于保险受益人人数众多，这确实是一大笔支出。但对每个美国人来说，这只相当于每月增加了一杯咖啡的费用。

实施CMS

Wiener博士相信，LDCT肺癌筛查可通过一个适当的方式在老年人中进行推广应用。第八退伍军人健康管理局(VHA)的示范项目包含了详细的数据收集和评估，以指导在临床实践中如何权衡LDCT肺癌筛查的利弊。CMS对LDCT肺癌筛查有不同的管理方式。通过缩小LDCT肺癌筛查的应用范围，来增加肺癌疗效在社会经济学和患者年龄上的差异，并要求医疗中心使用类似于VHA项目中的标准登记表格来记录LDCT肺癌筛查患者的数据。

Wiener博士指出，只有在充分证实LDCT肺癌筛查确实是以患者为中心、保证患者最大受益并把危害降至最小以后，才建议在CMS中推广应用。多个专业协会已联合制定了LDCT肺癌筛查必须满足的质量标准。

和Wiener博士一样，来自洛杉矶西达斯西奈医疗中心呼吸和重症医学科教授Zab Mosenifar也有同样的担忧：某些情况下患者确实可从LDCT肺癌筛查中获益、生命得以挽救。但这种筛查必然会造成过度的医疗行为。

对在筛查阶段已证实为侵袭性的肺部肿瘤的LDCT筛查并无益处，也不能因此改变进展缓慢病变的生存率。所以，确实需要权衡LDCT肺癌筛查的利弊，但这对于每个个体来说可能都是不同的。

(编译 邓沁芳 审校 周彩存)

同济大学附属上海市肺科医院 周彩存教授述评：

肺癌是全球发病率与死亡率最高的恶性肿瘤之一，75%肺癌患者确诊时已经失去手术机会，早期诊断是改善预后最重要和有效的途径。NLST的研究结果显示，与X线筛查比较，LDCT降低了20%的肺癌死亡率。基于NLST的结果， 2013版的NCCN肺癌指南把使用LDCT对肺癌高危患者进行早期筛查，列入更新后的诊治规范。多个组织(美国胸外科协会、美国肿瘤协会、美国临床肿瘤协会、美国肺脏协会、安大略湖肿瘤护理协会、国家综合肿瘤网络、法国肿瘤组织和USPSTF)推荐在高危人群中采用低剂量CT肺部CT检查作为筛查方法。今年3月公布的《原发性支气管肺癌早期诊断中国专家共识(草案)》指出有以下高危因素，建议LDCT检查：年龄55-80岁;吸烟指数≥400年支(或20包年);高危职业接触史;有恶性肿瘤病史或肺癌家族史;有慢阻肺、弥漫性肺纤维化和肺结核病史。

是否在老年人中进行LDCT肺癌筛查目前仍存在争议。目前，有关肺癌筛查的研究中75-80岁人群的数据很少，NLST试验中有关该年龄组人群危害的数据尤其如此。老年人合并症多，随着年龄的增长手术死亡率会上升，早期获益也会逐渐消失，而抵消获益的死亡因素则越来越多。对于那些因合并症预期寿命有限的患者，或不愿意或不能接受治愈性肺部手术的患者，采用LDCT进行筛查可能是不恰当的。