英国伦敦大学学院Yong等报告，在新发的多发性骨髓瘤的一线治疗中，无免疫调节剂的卡非佐米三联方案对比自体造血干细胞移植(HSCT)未能证明非劣效性，仅无进展生存期获益趋向于有统计学意义。这提示，某些亚组患者，例如诱导后MRD转阴的患者，应接受自体HSCT。(Lancet Haematol. 2022年12月15日在线版)

该项开放标签的Ⅱ期随机试验(CARDAMON)于2015~2019年在英格兰和威尔士的19个中心招募了281例新发的、符合移植条件的多发性骨髓瘤成人患者(中位59岁)。

大多数是男性，71%是白人，17%是黑人，8%是亚裔;大多数(80%)有标准风险遗传学特征，61%在修订的国际分期系统中为Ⅱ期;ECOG PS评分为0~2，若存在骨髓瘤相关的并发症，则允许ECOG PS评分大于2者入选。主要终点是诱导后至少获得非常好的部分缓解(VGPR)和2年PFS率差异，意向性治疗人群的非劣效性界值为10%。

从诱导到巩固的中位时间为5.6个月，从随机分组开始的中位随访时间为40个月。所有患者接受诱导治疗，包括4个28天的KCd方案(卡非佐米56 mg/m2，d1、2、8、9、15、16;环磷酰胺500 mg，d1、8、15;地塞米松40 mg，d1、8、15、22)，然后动员外周血干细胞。卡非佐米的剂量高于其他卡非佐米三联疗法，每周给药两次。

诱导后，VGPR率为49%，部分缓解率为28%，严格完全缓解率为5%，完全缓解率为3%。最终，162例(57.7%)患者至少获得部分缓解，并被随机分为4个周期以上的KCd巩固治疗(109例)或大剂量美法仑联合自体HSCT治疗(104例)。两组患者接受18个周期的卡非佐米维持治疗(56 mg/m2，d1、8、15)。

缓解率随着巩固而增高，HSCT组和KCd组分别至少有77%和78%的患者获得VGPR。巩固治疗后，HSCT组出现较高的MRD阴性率(48% vs. 30%，P=0.0083)，这一差异在维持治疗6个月后基本保持不变(46% vs. 31%，P=0.026)。2年时，两组间的总生存率没有显著差异，分别为94.4%和90.8%。

KCd组和HSCT组患者的2年PFS率分别为68%和75%，-7.2%(70%CI -11.1%~-2.8%)的率差超过了预先设定的非劣效性界限。诱导后，HSCT组23%的MRD转阴患者无生存获益，移植巩固疗法没有为诱导后MRD阳性患者提供更优的生存，超过60个月的限制平均生存期差异为7.3个月(P=0.045)。

KCd组常见的3~4级不良事件(AE)包括淋巴细胞减少症(诱导期26%，巩固期14%)和感染(分别为18%和14%)。在维持治疗期间，HSCT组和KCd组最常见的3~4级AE包括高血压(23% vs. 21%)和感染(25% vs. 16%)。

39%的患者在诱导期间出现了治疗相关的严重AE，最常见的是感染(29%)。在诱导期间，有5例死亡，其中3例死于感染，1例死于心脏事件，1例死于肾衰竭。在维持阶段，HSCT组1例死于食管癌。

某些AE允许调整卡非佐米的剂量，包括被认为是与蛋白酶体抑制剂有关的3~4级非血液学AE、伴有活动性出血的3级血小板减少症以及4级血小板减少症或中性粒细胞减少症。

(编译 王婧涵)