近期发表的一项Ⅲ期临床研究结果显示，即使在治疗多发性骨髓瘤（MM）的新时代，应用干细胞移植联合大剂量美法仑巩固治疗仍然是年轻MM患者的首选治疗方案。（N Engl J Med. 2014，371:895）

述评专家之一、美国波士顿贝斯以色列女执事医疗中心Jacalyn Rosenblatt指出，过去几十年，由于蛋白酶体抑制剂如硼替佐米（bortezomib）和卡非佐米（carfilzomib）以及免疫调节药物如沙利度胺（thalidomide）和来那度胺 （lenalidomide）的应用，MM的治疗取得了巨大的进步。“使用这些新药获得了更好的疗效，同时也引出了一个问题：曾经是65岁以下骨髓瘤患者金标准治疗的干细胞移植是否还有需求？”

这一研究表明，经来那度胺和地塞米松诱导治疗后的自体移植，与经美法仑、强的松和来那度胺进行巩固治疗相比，获得了更好的无进展生存率和总生存率。这一结果证实了即使在新药物时代，大剂量美法仑预处理的自体干细胞挽救治疗仍可使患者获益。

在低于35岁的患者中，“包括移植后的巩固治疗及维持治疗的序贯疗法似乎是更好的治疗策略。” 研究者之一、意大利都灵大学骨髓瘤部门负责人Antonio Palumbo称，“利用移植后的巩固治疗能够明显的提高无进展生存率和总生存率。”Palumbo指出，患者在初诊时就应该应用该序贯疗法，而不是等到复发时再使用。

这一研究提出了关于MM治疗的另外一个问题：移植后是否要进行维持治疗？

Palumbo认为，利用来那度胺进行维持治疗能够进一步提高无进展生存率。

Rosenblatt注意到，以前的研究有着不同的结果。在美国的一项研究中，疾病进展前持续给予来那度胺维持治疗可获得更好的无进展生存率和总生存率。但法国的一项研究显示，利用来那度胺维持治疗具有较好的无进展生存率，但是对总生存率没有作用。

Rosenblatt指出，Palumbo研究小组开展的这项研究“表明高剂量或标准剂量的巩固治疗后利用来那度胺维持治疗能够提高完全反应率和无进展生存率，但是并不能提高总生存率” 。

然而，这项研究没有强调蛋白酶体抑制剂的作用，也不清楚将蛋白酶体抑制纳入到诱导和维持治疗中是否会影响移植的结果。法国Intergroupe Francophone du Myoleme和波士顿Dana-Farber 癌症研究所领导国际多中心临床试验正在研究这一问题。

Rosenblatt强调，目前有了新的药物和制剂，但更重要的是应该考虑如何将这些药物应用到骨髓瘤患者的治疗中。这一研究与已发表在同一杂志上的另一研究（N Engl J Med. 2014，371：906）“开始着手解决这一关键问题”。

Palumbo等在这项开放性Ⅲ期临床研究中，对65岁以下适于移植的初诊MM患者进行了评估。从2007年11月至2009年7月，研究者对意大利和以色列的62个中心的受试者进行随机分组，一组为大剂量美法仑加干细胞移植（n=141），另一组为利用美法仑、强的松和来那度胺（MPR）进行巩固治疗（n=132）。

在巩固治疗后，受试者被随机给予维持治疗（67例为大剂量美法仑治疗后，59例为MPR治疗后）或不进行维持治疗（68例为大剂量美法仑治疗后，57例为MPR治疗后）。

所有受试者都接受了来那度胺和地塞米松诱导治疗。研究者并未对生活质量和微小残留病进行检测，同时维持治疗期缺少安慰剂对照组。

中位随访51.2个月时，高剂量美法仑加干细胞移植组的中位无进展生存率显著高于MPR组（43.0月 vs 22.4月，进展和死亡HR=0.44，95% CI：0.32 - 0.61，P <0 .001）。4年总生存率也同样如此。而且，来那度胺维持治疗组的无进展生存时间明显长于无维持治疗组（41.9月 vs 21.6月，HR=0.47，P <0.001）。

研究者指出，与无维持治疗组相比，来那度胺维持治疗能够将复发时间推迟大约2年。 然而，两者3年总生存率无明显差异（88.0% vs 79.2%，死亡HR =0.64，P =0.14）。

然而，大剂量美法仑加干细胞移植治疗毒性更加明显（表）。来那度胺维持治疗与无维持治疗组相比，中性粒细胞减少更明显（23.3% vs 0.0%，P <0.001），皮肤反应更严重（4.3% vs 0.0%，P =0.03）.

1例在诱导治疗期间因心律不齐死亡。共有6.8%的受试者因为严重不良事件中断治疗，14.0%的患者因为其他原因中断治疗。

研究者总结道，“我们发现，与MPR相比，大剂量美法仑进行巩固治疗能够提高无进展生存率和总生存率，虽然已更高的毒性为代价。我们的发现证实，大剂量美法仑仍然是初诊多发性骨髓瘤患者更为有效的治疗手段。与不进行维持治疗相比，利用来那度胺维持治疗能够明显降低疾病进展风险。”

（编译 程梅 审校 邱林）