加拿大麦吉尔大学Iskander等报告，许多研究表明参与癌症试验的患者有生存获益，但这些益处经校正偏倚和混杂因素后并未再现。高质量研究的汇总结果与参与试验者自身的获益结果并不一致。(JAMA. 2024年5月20日在线版)

随机临床试验(RCT)定义了新的癌症治疗的疗效，并推动了临床实践的变化。尽管RCT在产生知识方面的作用得到了普遍认可，但人们经常提到参与试验对患者个体的益处仍有待商榷。试验效果由新治疗提供的潜在收益(即治疗效果)和参与试验本身提供的潜在收益(即参与效果)组成。然而，参与试验有临床获益(以下称为参与效应)的确切证据尚未出现。

为了探究参与癌症试验对比接受常规临床医护服务是否与更大的生存获益相关，该项证据探究性的系统回顾和荟萃分析自PubMed数据库和Embase数据库检索2000年1月1日至2022年8月31日发表的相关研究数据，并前溯和回溯引用搜索数据。主要终点为试验参与者对比常规临床医护服务患者总生存期的风险比(HR)。

结果显示，共纳入39篇文献，涉及85个试验参与者与常规临床医护服务患者的比较。荟萃分析显示，无论试验设计或质量如何，当所有研究汇集在一起时，试验参与者的总生存获益具有统计学意义(HR=0.76，95%CI 0.69~0.82)。然而，在匹配了试验参与者的研究亚组和符合试验标准单纯接受了常规临床医护服务的患者中，生存获益减少(HR=0.85，95%CI 0.75~0.97);当仅汇集高质量研究时，生存获益消失(HR=0.91，95%CI 0.80~1.05)。当校正了潜在的发表偏倚后，该获益也消失了(HR=0.94，95%CI 0.86~1.03)。

加拿大皇后大学Wilson等表示：如果RCT固有结构(即治疗设施)和过程(即增加监测/随访、临床专业知识)相关的医护服务质量差异转化为患者结局的改善，则可能会产生参与效应。

尽管Iskander等未经校正的研究结果可以支持参与效应，但在校正混杂因素后结局差异消失的事实表明，这一观察结果在很大程度上是由医生们已经知道的事实所驱动的，即参加临床试验的患者与常规实践中的患者不同。试验中的患者通常更年轻、更健康、合并症更少，并且来自社会经济水平更高的群体;这种纳入偏倚在很大程度上解释了参与效应。参与效应通常用于宣传“临床试验是最佳治疗选择”的观点，但这可能是一种错误的说法。

试验患者和临床患者之间的差异导致RCT和常规医护服务之间的结果差异，称为有效性—效果差距。这种差距会深刻影响肿瘤学家和患者之间的预后讨论。缺乏试验参与效应并不会削弱RCT在确定更好疗法方面的重要性，但确实有助于不断努力实现更务实的试验设计。虽然鼓励患者参与癌症RCT的原因很多，但Iskander等的研究表明，患者—肿瘤学家间的决策不应受到参与试验本身就能带来益处这一观念的影响。

(编译 张子涵)