洛杉矶儿童医院的一项研究显示，与非肥胖急淋患儿相比，患B细胞急淋(ALL)的肥胖患儿诱导化疗后转归极差。继往研究已证实，肥胖急淋患儿诱导治疗后复发风险增加50%。最近一项研究显示，初诊时肥胖与诱导化疗后微小残留病(MRD)风险增加(约2.5倍)相关。(Blood.2014年10月27日在线版)

洛杉矶儿童医院的这项研究是一项回顾性分析，纳入198例主要为西班牙裔的B细胞急淋患者。研究者表示：这是第一项显示诱导化疗结束时，肥胖对疗效影响的研究。诱导化疗为患者缓解或治愈提供最好的机会，但经过分析发现，患者的肥胖降低化疗杀伤白血病细胞的能力，从而也减少生存几率。

纪念Sloan Kettering癌症中心Kevin Oeffinger教授认为这是一项令人兴奋的研究，因为MRD是早期无事件生存(EFS)和复发的良好预测指标。目前对儿童和成人癌症确诊时肥胖的关注度越来越高，随着肥胖人群的增加，许多癌症中心的肥胖初诊肿瘤患者也在增多。其实肥胖与癌症的关联性在其他恶性肿瘤中也被发现，美国临床肿瘤学会(ASCO)也曾专门发布过相关声明。

该研究最初旨在探讨肥胖与复发可能性增高相关的原因，试图了解肥胖何时开始作用，是在治疗的初始阶段还是整个过程逐渐积累。研究者对2008年~2013年诊断急淋的1~21岁患者资料进行分析，记录初诊和诱导治疗结束时的身高和体重以计算体质指数(BMI)，根据疾病控制预防中心域值将BMI转换成百分位数，≥95%为肥胖，85%~94%为超重。79%的患者为西班牙裔，127例患者(64%)体重未超重，30例(15%)超重，41例(21%)肥胖。

根据患者是否为高危，给予三药联合或四药联合方案，诱导治疗疗程为一个月。在诱导治疗结束时采取骨髓，通过流式细胞仪检测评估MRD。

诱导治疗后，MRD(白血病细胞≥0.01%)阳性率在非肥胖患者为23%、超重患者27%、肥胖患者为44%。通过对年龄、性别、种族、白细胞计数、细胞遗传学及BMI进行多因素分析发现，3个变量与诱导治疗后不良转归相关。初始白细胞计数和细胞遗传学与诱导治疗后MRD相关，很令人惊讶的是，肥胖和超重儿童MRD风险较非肥胖组升高2.5-2.75倍。

5年随访后，初诊时非肥胖儿童EFS显著较长，尤其是诱导治疗后MRD转阴的非肥胖儿童EFS最长。

肥胖和超重儿童5年内事件发生风险增高，特别是诱导治疗后有MRD残留者事件发生风险增加3.5倍(EFS HR=3.48，95%CI 1.00-12.12，P=0.045)。

该研究的另一重要发现是:一个月诱导治疗后体重增加的非肥胖患儿MRD的风险并未增加，这对临床非常重要，因为诱导方案含有肾上腺皮质激素，治疗过程中体重增加并不少见。

然而，研究者指出，这是一个短期观察，尚不知道体重在短期内增加将如何影响长期的EFS。但更担心体重增加将有可能增加代谢综合征几率，可能导致远期复发及其他并发症，要对这些儿童进行更好的营养学宣教。

主要研究者Etan Orgel也持同样观点：该研究结果让我们认识到对急淋肥胖儿童进行干预的急迫性。看到肥胖对MRD和生存其潜在的影响后，我们团队已开始将饮食和活动指导整合到首次对白血病化疗的家庭教育内容中。通过与家人积极合作控制肥胖，希望患儿获得深度缓解和长期生存的机会。

谈到该研究结果的意义时，研究者指出:该研究中的儿童仅代表洛杉矶局部社区，肥胖发生不均衡，更多影响少数民族，有证据显示西班牙裔发生白血病的风险在增高。考虑到该研究样本主要为西班牙裔儿童，是否肥胖与诱导治疗后MRD相关联还需在不同人群和种族验证。肥胖影响临床转归的途径尚不清楚，但脂肪细胞中断正常内分泌功能，将可能影响临床疗效及复发。

虽然目前对肥胖影响诱导治疗后转归的机制尚不清楚，但有推测认为脂肪组织中脂肪细胞可“保护”白血病细胞免遭化疗杀伤，Mittelman的实验室正在尝试探索其机制。

脂肪细胞是骨髓微环境的主要成分，诱导化疗后会更显著，脂肪细胞-白血病相互作用，是有待探索的微环境研究领域，这种相互作用可能介导了临床上见到的肥胖对儿童急淋转归的不良影响。

但目前如何进一步治疗初诊肥胖的B细胞急淋儿童患者，研究者认为：1/5标危急淋患儿诱导治疗后MRD阳性，常规接受增加药物或提升剂量提高化疗强度以减少复发风险。

研究者指出，肥胖从免疫和代谢的角度改变了机体对疗效的负荷。分析糖耐量和胰岛素敏感性，或有助于我们了解肥胖如何影响疗效，但目前这项研究没有涉及。一般来说在治疗肥胖患者时要面临几个问题，就像放疗时医生必须确定合适的放射野，同样在化疗时重要的一点是明确患者是否接受了合适剂量的化疗。

(编译 范芸 审校 常乃柏)