2014年是前列腺癌领域进展斩获颇丰的一年，新的研究数据和新的治疗方案大大改善了前列腺癌的诊治，从预防、筛查到治疗优化，局限性、局部晚期、转移性前列腺癌领域均有进展。

前列腺癌预防

流行病数据和病例对照研究显示，多种药物可降低前列腺癌发病风险，然而这些研究还不足以给出明确证据支持。随机对照临床研究已被开展，探讨5α还原酶抑制剂、维生素E和硒的预防作用，开展探讨这些制剂防癌作用的研究显示，它们有预防前列腺癌的作用。

SELECT研究是一项随机对照临床研究，旨在探讨维生素E、硒或两种联合的预防前列腺癌的作用，不过研究结果显示，两种制剂均无显著的预防价值。之所以选择这两种制剂，是因为SELECT研究基于的、此前的研究选择了它们。

SELECT研究目前的更新数据显示，这些制剂反而对某些男性有危害，趾甲硒水平高的入组该研究的受试者中，接受硒（联合或不联合维生素E）者高级别前列腺癌发生率反而升高，硒水平低的受试者接受维生素E后，总、低级别和高级别前列腺癌发生率均显著增加。

这些结果提示很重要的两点：1，公众不能想当然地认为中药、维生素和补剂没有危害；2，该研究提示，在随机临床研究中对补剂进行探讨的重要性，不能再仅从流行病学数据或非对照病例研究中得出结论认定补剂有预防作用。

筛查和早诊

关于前列腺癌筛查风险获益的争论从未停息过，从来研究数据显示和医生认为正确之间有沟壑。今年，美国预防服务工作组（USPSTF）重申其反对常规前列腺癌筛查的立场，加拿大工作组给出类似意见。两个机构认为，筛查获益非常小，不足以权衡带来的危害。不过反对55~69岁男性接受筛查的推荐是基于一些有问题的研究数据，这些研究数据不能得出确凿的结论。

筛查的拥趸们认为，过去十年，筛查降低了前列腺癌特异性死亡率以及诊断时即转移性癌的几率，因此筛查应继续。他们认为筛查本身是好的，危害是来自对低危患者治疗太多，对这些患者给予主动监测即可。还有人认为，即便不对普通人群进行筛查，也应对高危人群进行筛查，比如非裔美国人和有家族史的人群。不过这些观点都尚无研究证据支持。

对有家族史人群进行筛查就一定有获益？芬兰的一项研究结果显示可能并非如此。亚组分析显示，有家族史的男性较多诊断低级别前列腺癌，而较少诊断高级别前列腺癌。12年的随访结果显示，筛查并未改善受试者总生存或降低前列腺癌死亡率。研究者得出结论认为，有家族史的男性可能不能从筛查中获益。

该研究的局限性是检测每4年一次，PSA水平>4 ng/mL或3~3.9 ng/mL、游离PSA<16%者接受活检。除非有其他研究佐证，不然对研究结果解读还是应谨慎，在有证据支持之前不宜做出推荐。

局限性前列腺癌治疗

局限性前列腺癌的治疗也有争议，有两项研究公布了结果，结论相左，两项研究对观察等待与根治性前列腺切除术进行了比较。12年随访后，PIVOT研究显示，经由筛查检出的前列腺癌患者有2.6%的无显著性的改善，PSA>10 ng/mL的患者中死亡率有显著降低。

Scandinavian研究报告了18年更新结果，显示接受根治性前列腺切除术的患者总生存、前列腺癌特异性生存有显著改善，转移性疾病风险有显著降低。手术患者较未接受手术患者总生存率高12.7%，死于前列腺癌的风险降低11%，发生转移性疾病风险降低12.2%。这种获益在<65岁和中危患者人群中最显著，而65岁以上人群的总生存和前列腺癌特异性生存则无显著改善。

要将两项研究进行比较是困难的，因为Scandinavian研究中较少患者是筛查检出，PSA水平平均13 ng/mL，而PIVOT研究中PSA水平中位值为7.8 ng/mL。Scandinavian研究随访时间较长，PIVOT研究更多发现无生命威胁的惰性前列腺癌。

无论如何，根治性前列腺切除术可降低某些患者的死亡率，筛选出这些优势人群是关键。基因检测或许是个办法，希望未来的研究证据可支持根治性前列腺切除术获益。

局部晚期前列腺癌治疗

这些年一直有对局部晚期前列腺癌治疗的研究，有研究显示，雄激素剥夺治疗（ADT）联合放疗与单纯放疗相比可带来总生存获益。有正在进行中的研究探讨ADT的最佳持续时间，改善总生存的同时减少并发症的发生。有些专家对放疗是否必需提出了质疑。

一项Scandinavian研究对ADT联合放疗与否给出了证据支持，该研究中患者接受3个月联合ADT治疗（氟他胺+亮丙瑞林，继以氟他胺每天），之后随机分组接受放疗或不接受放疗。单纯ADT组的10年前列腺癌特异性死亡率为39.4%，联合放疗组为29.6%。

目前尚不明确局部晚期前列腺癌患者是否需要接受ADT和放疗来获得生存益处，ADT最佳持续时间也没有明确。

转移性前列腺癌治疗

过去几年，转移性前列腺癌的治疗有了很大进步，出现了新的药物，不过同时也出现了新的挑战。今年美国FDA批准了恩杂鲁胺（Enzalutamide）化疗前应用，该批准是基于PREVAIL研究结果。该研究更新结果显示，恩杂鲁胺较安慰剂可延长29%的总生存和81%的无影像学进展生存。

其他获批的用于化疗前治疗的药物包括阿比特龙+泼尼松、Sipuleuce-T、镭-223。需要开展研究对哪些患者可从这些药物治疗获益而哪些不能进行探讨，对如何最好地序贯应用这些药物进行探讨。

另一项研究CHAARTED研究比较了ADT单独或联合多西他赛的疗效，发现联合化疗较对照组中位总生存有延长（52.7个月 vs. 42.3个月），在有较广泛转移灶的患者（至少4处骨或软组织转移）中，生存延长了17个月之久。

该研究设计完成良好，不过因研究开始的那时候并无更新的药物选择，因此对照组患者没有给予延缓疾病进展的标准药物治疗。因此，我们不知道ADT+多西他赛治疗直至疾病进展再给予其他新的药物治疗，是否优于最开始给予ADT治疗，继以其他新的药物治疗，最后再给予多西他赛治疗。不过，有转移的患者还是可参考该研究结果，同时知道还有其他治疗选择的存在。

（编译 刘苏）