美国Dana-Farber癌症研究所的一项最新研究显示，与常规治疗相比，罹患HER2阳性小肿块乳腺癌的患者接受更低强度的化疗仍能获得理想效果。（N Engl J Med. 2015;372:134-14）

在这项单组研究中，406例Ⅰ期淋巴结阴性的乳腺癌患者术后联合使用紫杉醇与曲妥珠单抗（赫赛汀，基因泰克公司）靶向治疗，3年无病生存率达98.7%。

这样的结果是难以超越的。波士顿Dana-Farber癌症研究所高级研究员Eric Winer指出。很多临床医生推荐曲妥珠单抗与高毒性的多药化疗联合治疗小肿块乳腺癌（≤3 cm）。这种高强度治疗措施的有效性是建立在针对较大HER2阳性肿瘤的随机临床试验之上的。

但这次的研究结果表明，曲妥珠单抗与一种化疗药物就能很好地控制小肿瘤。毒性更高的化疗方案也很难有再好的疗效，Winer表示。真的不能比这更好了，西雅图Fred Hutchinson综合癌症中心Julie Gralow回应Winer的评论。

Gralow并未参与这一研究，她表示，她所属的中心在研究结果2013年12月于圣安东尼奥乳腺癌大会上公布之后就立即依此付诸实践。研究者接纳数据并改变了临床实践，在小肿块乳腺癌患者中，不会再返回去用高强度化疗。而另有一些医生对此持谨慎态度。

无病生存结果实在是“非常引人注目”，Roswell Park癌症研究所Mateusz Opyrchal评论道。尽管如此，这是一项非随机研究，其中大量患者激素受体（HR）阳性（除了HER2阳性以外），67%患者雌激素或孕激素受体阳性。

由于这种类型的乳腺癌之后有复发倾向，对患者进行更长的随访有助于明确真正与疾病相关的风险级别。研究在设计上将解决这一问题，研究者报告所有患者都将随访10年。而当前的中位随访期为4年。

最后，最新数据给肿瘤科医生带来“证据与信心”，低强度治疗也有“极佳的临床结果”。

避免全身治疗

该研究的受试者接受每周紫杉醇80 mg/m2加曲妥珠单抗2 mg/kg（第一天负荷剂量后）治疗共12周，序贯9个月曲妥珠单抗单药治疗。

几乎所有患者都为淋巴结阴性；1.5%存在淋巴结微小转移证据。中位年龄55岁。接受乳腺肿物切除术的患者需接受放疗（部分或全乳）。HR阳性的女性患者推荐在完成紫杉醇治疗后接受辅助内分泌治疗。

406例患者中共有12例复发，其中2例为乳腺癌远处转移。除去发生对侧HER2阴性乳腺癌和非乳腺肿瘤，只有7例发生疾病相关事件。

研究者报告，严重毒性反应发生率“低”。在12周联合治疗期间，14例患者（3.2%）发生至少一次3度神经毒性反应。2例出现3度左室收缩功能异常（心衰，这是曲妥珠单抗已知的毒性反应），并都在停药后恢复。

13例患者发生临床定义的无症状射血分数下降并导致曲妥珠单抗用药暂停。其中2例射血分数未能恢复正常，未完成曲妥珠单抗治疗。任何级别的乏力（22.2%）、腹泻（13.1%）和神经症状（13.1%）是最常见的不良事件。

研究者表示，一些患者特别是T1a和小部分T1b患者会与医生商讨是否可避免含曲妥珠单抗治疗方案的毒性反应。换言之，对于HER2阳性小肿块乳腺癌中有更小肿瘤的患者，是否要采用这样的全身治疗仍存争议，尽管这一疗法已比其他方案毒性更轻。

研究者说

Gralow指出，研究结果给全身治疗带来另一种思路。但现在的问题是：在小灶肿瘤的治疗上，是否可以省略所有化学治疗？她解释道，这类患者也许可单独使用HER2靶向治疗（或适当联合内分泌治疗）。已有证据证实，部分HER2阳性乳腺癌患者单用HER2靶向治疗有效（曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗）。对于非常小的HER2阳性肿瘤，一些患者会选择放弃全身治疗。

研究者称，考虑到对小灶肿瘤进行全身治疗与较大肿瘤相比“获益更加有限”，是否应用曲妥珠单抗联合化疗受治疗方案毒性的影响。研究者们发现，对待全身治疗也不是“单一标准”。很多医生推崇多柔比星＋环磷酰胺＋紫杉醇＋曲妥珠单抗（ACTH）方案或多西他赛＋卡铂＋曲妥珠单抗（TCH）方案。

研究者解释，这些方案都有巨大的毒性反应，常被用在疾病复发风险更高的患者身上。这项研究是为了评估低复发风险患者中的低毒治疗手段。研究并非随机是由于其他原因，患者与医疗机构不太可能加入一项有一组受试者不接受曲妥珠单抗治疗的试验。

（编译 吴大维 审校 李俏 徐兵河）

中国医学科学院肿瘤医院
徐兵河教授述评：

这项针对HER2阳性、淋巴结阴性小肿块乳腺癌的单臂研究使用曲妥珠单抗联合单药化疗获得了非常好的3年无病生存率，这一结果将有可能改变HER2阳性小肿块乳腺癌的治疗指南。

表  研究受试者按肿瘤大小分类