新研究表明，与钼靶检查相比，乳腺MRI能发现更多具有生物学特性的乳腺导管原位癌（DCIS)，并可以用来进行危险分层，以便进行更有针对性的治疗。（2015欧洲放射学年会  摘要号 A-153）

著名的MRI专家、德国RWTH Aachen大学Christiane Kuhl教授指出，MRI应该被用来制定一种更契合肿瘤预后的治疗决策。人们目前已经证实DCIS有两种不同的进展路径---所谓低级别DCIS会表现出或多或少的惰性，并且可能不会终生发展或者说进展缓慢，而高级别的则更有可能发展为高级别浸润癌，也更有可能迅速进展。

Kuhl教授指出，现在的问题是预测哪些DCIS会进展为浸润癌，哪些会局限在乳腺导管内不发展为浸润癌”她补充道，“利用MRI技术，我们就有了一个DCIS的生物标记来帮助我们进行这种预测。

低级别、非进展性DCIS和倾向于进展的DCIS的主要鉴别点就是MRI上病变区域强化的程度。DCIS的强化需要一个像钆一样的螯合物在乳腺导管内聚积。螯合物应该是一种能穿透导管基底膜的大分子，但是这很奇怪，因为通常情况下这是不可能的。

这也就说明，我们病理性地增加了导管壁的渗透性，而这就是一个很好的反映蛋白酶活性的生物标记。因此，MRI可以被视为是一种利用所有蛋白组学工具使肿瘤浸润性生长这一过程的生物标记。这些包括肿瘤滋养血管的生成活性、由此进展来的任何浸润性疾病和分解导管基底膜的蛋白酶。

MRI是一种生物标记物，而DCIS的显像依赖于血管生成活性和蛋白酶活性，我们可以利用这两点。Kuhl教授和同事已经再三证实导管不强化的DCIS更倾向于是生物学惰性的，它们不具备浸润性生长所需要的特性。相反，那些表现出导管强化的DCIS更倾向于是高级别肿瘤，是它们的蛋白组学特性使它们得以表现出强化。事实上，DCIS的生物学浸润性越高，MRI的敏感性就越高。

重要的临床意义

鉴别MRI“隐性”的DCIS和有明显螯合过程的DCIS有重要的临床意义。

目前，美国放射学会要求对所有钼靶筛查中被归类为“可疑”的病变组织进行活检。其中，这种“可疑”的病变组织（BI-RADS 4）包括所有不能被归类为“明确良性”和“明确恶性”的病变。

但鉴于BI-RADS 4级的检出率较高，我们可以预测出其较多的假阳性结果会导致出现大量不必要的活检，Kuhl教授指出。

在最近的一项评价MRI更精确地鉴别钼靶和超声BI-RADS 4级病变的能力的研究中(Radiology. 2015;274:343-351)，Kuhl教授写道“我们发现，如果加做了MRI，对所有钼靶异常发现的阳性预测值会升高到超过75%，而阴性预测值几乎为100%。”

“特别地，对于没有纯钙化的女性，MRI不会漏诊；而对于有纯钙化的女性，我们发现78例中有3例漏诊，这3例都是体积较小的低级别DCIS。”Kuhl教授说，并补充说他们新增了3例阳性诊断，这3位女性病变组织的原有评价都是BI-RADS 4级。

这些发现证实MRI的阴性预测值是100%，这能使90%钼靶发现异常的女性避免不必要的活检。也可以说MRI在那3名女性中漏诊了低级别DCIS，这也是前列腺癌的诊断目前所面临的问题。我们利用MRI来筛选高级别前列腺癌，如果MRI结果是阴性的，就认为不是高级别肿瘤，泌尿科医生则倾向于不予处置。

这一诊断价值也是Kuhl教授希望MRI在DCIS的诊断和管理中能够体现的。

目前，就像Kuhl教授指出的那样，那些仅根据钼靶形态学被诊断为DCIS的女性会接受与患有浸润性更高的肿瘤的女性一样的全方位手术和放疗。

使用MRI来描述具有强生物学特性的DCIS能让临床医生得以鉴别已被诊断为DCIS的女性和那些MRI表现没有强化、不需要放疗甚至可能需要干脆放弃治疗的女性。

“我并不是说所有的低级别DCIS都不重要，因为也有女性死于低级别的浸润性肿瘤。”Kuhl教授说。

“更准确地说法是不强化的DCIS是不重要的。我们希望看到有一天DCIS的生物标记或体内成像被视为与乳腺钼靶的形态学图像同等重要。”她说。

潜在重要的观察

马萨诸塞州波士顿哈佛医学院Daniel Kopans指出，她的观察的确可能很重要，但就此认为MRI表现可以安全地被用来对女性和DCIS病变进行分类恐怕为时过早。此外，由于没有任何关于治疗的研究和长期随访，这项研究并不能证明，MRI不强化的DCIS就可以不予治疗。

他认同Kuhl教授的观察结果能高度怀疑不强化的病变的确是惰性的病变，但他强调说即便Kuhl教授也承认，如果给足够的时间，低级别的DCIS也可以进展为浸润性乳腺癌。并没有足够的证据表明如果给予足够的时间的话，不强化的DCIS病变也不会进展为浸润性病变。需要做更多的前瞻性研究来判断这是否是DCIS的一个安全的诊断方法。

         （编译 陈小宇 程元甲 审校 王东民）