前列腺癌的聚焦治疗被描述为“男性乳腺切除术”，采用这一方式的先驱者之一认为其在短期和即刻肿瘤控制方面表现不错，同时治疗后多数男性可以保留性功能和控尿。来英国伦敦大学的高级讲师Ahmed教授说：“我认为影像引导下的前列腺癌聚焦治疗是前进的方向，也就是进行影像检查和活检后，基于检查结果进行治疗，而并不是不管发现什么情况，均采用手术或放疗（对整个前列腺体）等激进方式来治疗前列腺癌”。（2015年欧洲放射学大会：摘要号a-330）

Ahmed教授报道了2015年欧洲放射学会的数据，超过500例男性前列腺癌患者进行了高功率聚焦超声（HIFU）治疗，患者包括参与临床试验者、临床治疗者及临床随访的患者。平均随访时间3年（1～8年），前列腺癌特异性生存率仍然为100%。Ahmed教授指出“再治疗率”在临床试验组和登记组（临床治疗及临床随访患者）分别为13.6%和18.6%，不过迄今为止两组都仅有0.5%的患者需要行挽救治疗。两组在相同的随访点无肿瘤转移生存率均超过99%。

“随着随访时间的延长将会有越来越多的患者出现治疗失败，”Ahmed教授指出，“不过到目前为止，该结果完全可以接受并另人鼓舞。我们发现该种治疗的功能学预后方面很好，而且该治疗可以重复进行”。

自2009年开始，Ahmed教授及其同事就已经采用HIFU对前列腺癌进行病灶消融治疗，但这一治疗方式目前在美国很受抵制，完整切除前列腺组织仍是标准的治疗方式。在过去的一年中，美国专家称HIFU是一种实验性治疗并认为前列腺癌局部治疗的想法是基于一个“有问题的科学模式”，美国食品和药物管理局顾问委员会也投票反对推荐HIFU的应用。

然而，来自法国里尔Claude Huriez医院泌尿外科的Arnauld Villers（MD）教授认为，至少在欧洲，泌尿外科医生正在逐步接受前列腺癌局部消融治疗的观念。他声称，相对于根治性前列腺切除术，这一治疗方式可以显著的减少泌尿生殖系统的并发症。

“第一个概念是对于单个小肿瘤可以进行主动监测，这是我们目前经常做的；第二个概念是通过局部消融治疗方式处理局灶性病变”，Villers教授说，“但是你可以将这两者联合在一起。”他解释道：“你可以处理一侧的局灶性病变，同时不治疗另一侧单发低级别的微灶癌”。Villers教授指出，我们目前有像MRI这类良好的工具可以帮助医生更有信心监测患者是否由惰性肿瘤转变为具有侵袭力的肿瘤。

Villers教授还补充：“已经确定联合这两种技术是有效的”，不过尚需花费很时间去说服科学界我们所走的方向正确。我完全同意这一理论，同时也赞成HIFU治疗，因为这对泌尿外科医生来说很容易做到，也非常有效，我们可以在同一天进行手术”。

远离整个腺体治疗

是什么促使Ahmed教授远离前列腺根治性切除方式？他的动机是不信任“盲目的”经直肠超声（TURS）活检。“可怕的TURS”，他说，“它能发现不伤害患者的惰性病灶却错过了癌症，并且在大量患者中对肿瘤错误分类。于是，这个差错会误导医生进行整个腺体治疗，带来危害的同时获益很少”。

事实上，当Ahmed教授8年前在伦敦大学开始第一次聚焦治疗计划时，“我们当时都进行根治性前列腺切除术，显而易见的是手术会引起明显的并发症（尿失禁约20%，勃起功能障碍约50%）这还是在最好的医疗中心” 他对回忆道。

在同一个时期，数据显示手术治疗患者在生存方面只有轻微的受益。“事实上，绝大多数治疗都是不必要的”，Ahmed教授说，“因此有些事情需要改变，我们需要更好地诊断策略”。这一策略为穿刺前多参数磁共振（mpMRI）。Ahmed教授解释说，穿刺活检前mpMRI帮助临床医生定位可疑肿瘤，随后根据mpMRI引导穿刺活检进行诊断。其病例几乎都是经腹穿刺活检，因为他认为TURS途径引起脓毒血症的风险极高。

在所有的其他实体器官肿瘤中，前列腺mpMRI允许临床医生首先定位可疑病灶，然后进行MRI引导的穿刺和局部治疗。仅对病灶进行诊断和治疗可以限制病灶周围组织的损伤和减少治疗相关的不良反应。

评估伦敦大学和其他地方的早期数据显示mpMRI是可以接受的，Ahmed教授报道，尽管“不是100%准确，但mpMRI可以有80%-～90%的准确率，而TURS活检仅有大约60%的准确率”。

他解释说，mpMRI的一个主要优势是临床医生能定位局灶病变，并通过单独使用类似HIFU的消融技术处理病灶，同时保留其他的腺体。

然而，这种方法的第一个障碍是如何解决多数前列腺癌是多中心发生这一无法回避的事实。

Ahmed教授解释说：“并不是所有的前列腺癌均具有临床意义。事实证明，MRI可以预测最有临床意义的肿瘤，并尽量避免那些低级别和低风险的肿瘤。逐渐地，我们认识到低风险、低容量前列腺癌的表现可能不像肿瘤，如果有病变被分类为低风险，它们应该不需要处理”。他补充说，“一旦你接受这个观念，局部治疗的潜力将变得很真实”。

更小的继发损伤

Ahmed教授指出，即便是他们最早期的局部HIFU结果也显示，大多数患者在治疗后恢复了性功能和控尿功能。

同样有目共睹的是，尽管低级别、低容量肿瘤依然保留在前列腺内，局灶病变治疗后的肿瘤控制效果很好。

事实上，Ahmed教授及其同事在最近的研究中证明消融那些很可能引起疾病进展的病灶是有效的，还能很好的保留勃起和排尿功能（Eur Urol. 2015年2月11日）。

56例HIFU治疗患者，术后无尿垫控尿率为92%，超过75%的患者勃起后可有性生活。随访12个月，80%患者没有组织学方面的证据显示存在临床有意义的肿瘤，大约85%患者无论是进行活检或者mpMRI都没有可测量的病灶。

研究者的结论是，尽管随访时间短，但是结果提示对于不止一个前列腺癌病灶的患者，局部治疗可以用来处理体积大和级别高的肿瘤，并且能达到可以接受的早期肿瘤控制效果以及低风险的泌尿生殖系统并发症。

“HIFU不是仅有的聚焦治疗；还有冷冻治疗，不可逆的细胞电穿孔，甚至注射毒”。Ahmed教授说，“而且我们可以使用mpMRI来指导局部治疗随访，因为MRI有很好的能力排查治疗后的进展疾病”。

         （编译 瓦斯里江·瓦哈甫  审校 张宁）