大量队列研究结果提示：临床医生为初诊低危前列腺癌患者选择主动监测并不安全。来自美国哈佛医学院及附属医院的Paul L. Nguyen医生和他的同事们报告，在2010～2011年超过10 000例被诊断为低危前列腺癌的患者中，将近一半的患者在接受前列腺切除术后被发现肿瘤分级有增高，将近1/10的患者肿瘤分期有增高。(J Urol. 2015, 194, 343-349.)

Nguyen等说：“当患者考虑主动监测时，他们可能会查找指南并认为自己是低危前列腺癌，所以主动检测对自己而言已经足够。对许多患者而言这可能是正确的想法。但是低危前列腺癌患者之间的情况并不完全一样，在这里我们需要甄别出那些隐匿在低危前列腺癌中的侵袭性疾病。”拥有较高PSA水平和前列腺活检阳性率较高的老年低危前列腺癌患者，肿瘤分级和分期增高的可能性更大。

研究对象均为新诊断的低危前列腺癌患者(cT1c/T2a，PSA<10 ng/ml，Gleason评分为3+3=6)。前列腺切除术后肿瘤分级和分期增高风险相对较高的为：年龄大于60岁、活检阳性率大于25%和(或)PSA水平大于5.0 ng/ml。研究者认为这些患者在被安排主动监测之前，应该考虑接受进一步的检查，如进一部的影像学检查。

主动监测的益处

主动监测的含义有一点儿模糊，但是并不是“观察等待”，“观察等待”大多基于观察患者症状的变化。而“主动监测”是结合直肠指诊、PSA检测和超声检查的定期监测。主动监测被欧洲广泛接受，并在美国也逐渐站稳了脚跟。

目前，主动监测的标准通常为Gleason评分小于6分或病灶局限于器官的病例。然而，既往研究同样显示这种方法并不是万无一失的，因为根治性前列腺切除术后所得到的Gleason评分及肿瘤分期往往与术前不同。研究者自美国国家癌症登记、监督、流行病学最终结果(SEER)数据库中最终确定了队列中的10 273例患者，尝试从低危前列腺癌患者中找到可预测更高风险的指标。他们发现：在前列腺切除术后，44%(4467例)的患者的肿瘤分级增高到Gleason评分7～10分;其中大多数患者(86.2%)的Gleason评分为3+4=7分，10.6%的患者的Gleason评分为4+3=7分，1.3%的患者的Gleason评分为8～10分。在前列腺切除术后，共有992例(9.7%)患者的肿瘤分期有增高，其中88.4%增高到T3a期，14.4%增高到T3b期，1.4%增高到T4期，3%增高到N1期。队列中有5581例患者有穿刺活检针数和阳性百分比的完整信息可用。

在对这些患者进行的多变量分析中，研究人员发现与肿瘤分期增高有关的因素包括：年龄大于60岁(校正比值比AOR为1.39)、PSA> 5.0 ng/ml(AOR=1.28)、活检阳性针数比率大于25%(AOR=1.76，均P<0.001)。这三个因素与肿瘤分期的增高也有关，AOR值分别为1.42、1.44和2.26(均P<0.001)。在5581例患者中，60%的PSA水平为 7.5～9.9 ng/ml，超过2%阳性针数的比例增加。研究结果显示，在提供主动监测之前，具有这些特殊风险因素的患者可能是行额外检查的合适人选。研究人员写道：“所有这些低危前列腺癌患者都要接受进一步的影像学检查。然而，我们所建议的临床特征需要接受进一步的研究评估。”例如，一例PSA水平从7.6 ng/ml升至10 ng/mL、穿刺阳性针数率大于25%的患者，其具有高危前列腺癌风险的可能性达60%。但是作者警告道：主动监测的决定同样可以影响患者的合并症及平均寿命;不过，因这项研究只包含了接受了前列腺切除术的患者，从而可能存在偏倚。

SEER数据或并不可靠

但是，一位没有参与本次研究的泌尿生殖系肿瘤科医生认为，该研究有关PSA的数据来源于SEER数据库，这尤其令人担忧。因为SEER数据库的管理员最近承认由于编码和报告的问题，他们的PSA值并不可靠。加州大学旧金山医学中心的Matthew Cooperberg医生说：“由于PSA的问题，这项研究存在一些疑点。”这项研究的结果不太可能在近期影响到临床实际工作，主因为影像学检查尚需被进一步评估，例如MRI引导下穿刺活检在很大程度上依赖于经验丰富的放射科专家。Cooperberg医生说：“我认为进行前列腺MRI的行业标准不尽人意，每次扫描所花费的几千美元并非物有所值。我们目前遵从的行业扫描标准通常不能够给出明确诊断或误诊。”

耶鲁大学癌症中心肿瘤学教师Daniel P. Petrylak博士也没有参与此次研究。他表示：“这项研究结果显示我们还有更大的改进空间。如果有一半的低危前列腺癌患者实际上是患有Gleason评分达到7分或肿瘤分期达到pT3期的疾病，那说明我们需要更好的诊断方法。”临床医生可自使用和解释新技术的同时获得进步，例如融合MRI技术将MRI和超声结合在一起。新技术将有助于医生筛选出能真正从期望观察中获益的人群。

(编译 马可心)