近日，美国预防服务工作组(USPSTF)发布了2009版乳腺癌筛查指南的更新，重申了50~74岁的女性最有可能从每两年一次的钼靶检查中获益。(Ann Intern Med. 2016年1月12日在线版)

解读更新内容

该指南在推荐年龄范围和推荐筛查频率方面不同于美国癌症协会(ACS)、国家综合癌症网(NCCN)及其他组织的指南。ACS和NCCN指南推荐，40岁以上女性每年做一次钼靶检查，直至其预期寿命不足10年。

2015年4月发布了更新的USPSTF循证指南草案，保留了2009版的大部分内容。

2009版指南由于其冷漠的态度(C级推荐)，引起了支持40岁以上女性进行筛查的一些该领域专家和患者维权团体的不满，他们发起倡议要求废除该指南。

USPSTF副主席Kirsten Bibbins-Domingo指出：“2009版的指南被错误的解释为推荐40岁以上女性不进行筛查，事实上2009版指南及此次的更新版本，发现了支持广泛范围筛查选择的证据。”

然而，USPSTF的成员非常冷静地坚持与当前指南一样的建议，重申了之前的声明，潜在获益与可能危害比支持对50~75岁的女性进行乳腺癌筛查。

USPSTF成员写道：“对于40~49岁之间潜在获益大于风险的女性，建议选择开始每两年一次的乳腺癌筛查。”这是一项C级推荐，意味着USPSTF指南推荐在专业判断和患者选择基础上，有选择地为患者提供筛查。相反，50岁开始进行每两年一次筛查的最初推荐是B级推荐，这表明患者可有明确的中度或高度获益。

指南还补充：40岁以上一级亲属患乳腺癌的女性，比同龄的一般风险女性获益更多(C级推荐)。

USPSTF成员同样发现，对75岁以上女性，没有足够证据支持使用数字乳腺断层融合技术作为初筛方法，也没有足够证据验证对致密乳腺女性采用MRI或其他技术进行辅助检查的获益和风险。

平息争议

内科学年鉴主编、美国内科医师学会高级副主席Christine Laine等在一篇相关社论中称，USPSTF把“困难的工作做好”引以为豪。同时，认为他们平息了“围绕乳腺癌筛查引发的风暴”。

社论撰稿人写到：“虽然许多年来形成的观念是40岁以上女性应每年接受一次钼靶检查，但当前的证据显示，尤其是40岁以上的女性在权衡乳腺癌筛查的获益和风险时应该更加谨慎。我们必须考虑，较小的肿瘤进展会产生过度诊疗的潜在危害，假阳性筛查结果会带来不必要的反复活检的危害。”

大数据分析和模型

当更新指南时，俄勒冈健康与科学大学的HeidiD.Nelson等进行的一项系统综述和荟萃分析为USPSTF提供了有力的支持数据。该项结果显示：随着钼靶筛查的普及，乳腺癌死亡率普遍降低，然而不是所有年龄段女性都有统计学意义，但筛查降低了50岁以上女性晚期癌症患者的发病率。

针对不同乳腺癌筛查策略相关获益和风险的证据有一个独立来源：癌症干预与监测网络(CISNET)。CISNET的研究者对来自6种不同筛查策略模型的数据进行评估，包括起始年龄(40岁、45岁和50岁)和频率(每年、每两年或者40岁以上女性初期每年一次之后每两年一次)。CISNET主要研究人员、华盛顿Georgetown Lombardi综合癌症中心的医学博士Jeanne表示：“6种模型独立地合成了最新的关于乳腺癌及乳腺癌筛查和治疗的信息，并且都得出了关于获益和风险平衡的相同结论。”

结果发现，每两年一次筛查的策略对乳腺癌平均风险的女性是最有效的。

这些模型显示，与未接受筛查的女性相比，50~74岁的女性每两年一次筛查能够预防乳腺癌死亡的中位数为7例。如果该筛查起始于40岁，将会预防3例额外的乳腺癌死亡，但这也会造成超过1988例的假阳性结果，以及超过7/1000例的过度诊断。

CISNET的研究者发现，50~74岁年龄段女性接受每年而不是每两年一次的筛查是“无效的”，尽管其带来了与其他策略相似的相关获益，但也增加了相关危害。

分析显示：对于2~4倍风险增加组，40岁开始每年筛查与50~74岁一般风险的女性每两年一次筛查有相似的危害和获益;对于伴有中度或者重度发病组，筛查可在66~68岁停止。

Mandelblatt警告：“该分析的目的是为卫生政策规划提供辅助，而不是作为制定个体化决策的工具。模型结果是基于公共人群的分析，并不影响个体决策的制定，临床医生应根据女性的偏好、风险和医保提供者的密度分析，以及依据最佳证据制定个体化共享决策。”

危害分析的问题

M.D.安德森癌症中心癌症预防中心医学主任Therese Bevers表示，虽然有了USPSTF指南的推荐，但NCCN和M.D.安德森癌症中心筛查指南将继续推荐40岁以上女性每年进行筛查，并继续筛查至预期寿命少于10年。

她表示：“在NCCN指南中，与USPSTF和ACS指南一样，我们同样存在关于危害分析的问题。”也就是她们讨论了筛查的危害，但没有讨论不筛查的危害。

Bevers解释：“例如，一位从未接受钼靶筛查的女性发现了可触及肿物，该肿物在超声下被证实为一个良性囊肿。尽管缺乏筛查，但这一结果仍是假阳性的。因此，即使未进行钼靶筛查，女性也会出现假阳性结果。更重要的是，(后期)她们更可能被诊断为更晚期的乳腺癌，更可能接受化疗，更可能出现复发，更可能死亡，这些都是危害，研究者没有对同类进行比较，而是将毫不相干的事物进行了比较。”

(编译 丛斌斌 曹晓珊 审校 刘雁冰)

表 一般风险女性乳腺癌筛查的推荐