免疫疗法在癌症治疗中的应用日益广泛，但其疗效评价尚需更多研究深入探讨。（J Clin Oncol. 2015, 33: 3541-3543; J Clin Oncol. 2016年2月29日在线版）

确定临床有效性极具挑战性，因为在免疫治疗过程中可能出现假性进展（pseudoprogression）以及免疫相关的疗效独特表现。

WHO和RECIST作为传统的抗肿瘤治疗疗效评价标准，虽然无法尽善尽美，但RECIST标准已成为了明确疾病进展的公认标准。多年来，这些标准在临床实践和药物审批过程中被广泛使用。

假性进展（肿瘤体积暂时增大、出现新的病灶）在RECIST或WHO标准下均可能被划归于疾病进展。

这些独特的免疫反应催生了2009年版免疫治疗疗效评价标准，用以评价免疫治疗药物的疗效（Clin Cancer Res. 2009, 15: 7412-7420.）。

美国国立癌症研究所的Mauricio Burotto表示：由于免疫相关有效率相对较低，且目前对免疫反应的动力学也了解不多，因此在临床实践中还只能用传统的RECIST标准；且如果采用免疫相关反应标准来评价疗效，有可能给不能从免疫治疗中获益的患者过度治疗。

使用免疫治疗疗效评价标准

一项Pembrolizumab治疗黑色素瘤的临床试验从侧面证实了应用免疫治疗疗效评价标准的必要性。该研究中，根据免疫治疗疗效评价标准，441例患者中12%的患者已缓解或疾病稳定，但若采用RECIST标准，这些患者都属于疾病进展（J ClinOncol. 2014, 32: abstr 3006.）。

根据免疫治疗疗效评价标准已缓解患者，与根据免疫治疗疗效评价标准和REICST标准双重标准评估的疾病进展患者相比，前者的总生存有显著改善。此外，在近期多项PD-1和PD-L1抑制剂治疗多种晚期实体瘤的临床试验中，为实体瘤的假性进展评价提供了机会，不过免疫治疗疗效评价标准并没在这些临床试验中广泛应用。

这些研究采用的主要疗效评价标准还是RECIST 1.0、RECIST 1.1以及改良的WHO标准，大部分研究由研究者采用了免疫治疗疗效评价标准，RECIST标准的补充。

其中部分研究采用这些标准评估复合疗效（目标病灶缩小或出现新的病灶）帮助临床决策，另一部分研究则将之作为探索性的终点指标。71%（14项中的10项）的研究中，报告客观缓解率时未采用免疫相关标准。

另外，不到1/3（14项中的4项）的研究将RECIST标准和免疫相关反应标准进行了头对头的比较，缓解率结果相近。

Burotto等认为，目前正在进行的试验有必要加强报告免疫相关治疗反应，明确假阳性进展是否可作为临床获益和生存改善的补充指标，以进一步阐明肿瘤与免疫系统相互作用的复杂动力学。

姑息性治疗中的免疫疗法

澳大利亚墨尔本大学Peter MacCallum癌症中心Annie Wong等指出，进入肿瘤免疫治疗时代，亟需更多针对生活质量、姑息性治疗以及生存者方面的研究。而目前在姑息性和终末期治疗领域，免疫治疗的研究少之又少。

以往，治疗决策和终末期治疗的讨论，由按月计的预后评估来指引。随着免疫疗法应用的日益广泛，虽然只是少部分患者，但还是可以带来快速、显著且持久的疗效，使得终末期治疗的界限出现模糊。

是选择可为部分患者带来持久缓解的免疫治疗，还是选择更符合主流的姑息性治疗？

比如，患者接受免疫治疗初期在RECIST标准下属于疾病进展，实际上仍有可能从免疫疗法中获益。但若疾病进展后继续治疗，期待可能延后出现缓解，也可能致使无效治疗时间的延长。

这样一来便延误了过渡到后续治疗的时间，在这种情况下继续进行免疫治疗可能导致支持性药物的使用受限。

总体上，这些药物为临床医师带来了一些问题。比如，在已有转移的患者中，若其还有持续性缓解的可能，那么治疗强度该如何确定？

另外还有卫生资源方面的问题，这些新药对患者及其家属而言也是不小的经济负担。

但目前为止，对于正在接受姑息性治疗的患者，尚无相关指南指导临床医师应该如何选择免疫疗法。

Peter MacCallum癌症中心的Odette Spruyt表示，他们研究团队在Peter MacCallum癌症中心过去5年间接受治疗的患者的缓解情况进行了分析，旨在回顾性地明确有哪些疗效预测因子，以便指导临床医师更好地处理晚期疾病。

体能状态较差的患者中，缓解方面的信息也较少，因为体能状态较差的患者很难入组临床试验。

涉及缓解方面的新议题

免疫疗法有独特的作用机制和免疫相关反应形式，也为与癌症患者的沟通打开了新的切入点。

在评估治疗选择时，不论自己处于疾病的哪个阶段，患者都比较愿意尝试新疗法和试验性疗法。肿瘤医师和姑息治疗医师在指导生存随访、后续治疗和支持性治疗方面也发挥主要作用。

随着接受免疫治疗的患者数量日益增加，对免疫疗法治疗多种实体瘤疗效及患者生存获益的了解也会加深。

（编译 石磊）