美国麻省总医院Anthony L. Zietman撰文对前列腺放疗的经济性和便利性问题进行了阐述。（J Clin Oncol. 2016年4月18日在线版）

放疗更经济便利的前置条件

为何放射治疗不能简单地给予大剂量呢？这是患者常常询问放射治疗师的一个问题。答案很简单：可以这么做，但是这样的大剂量会同时损害肿瘤以及周围的正常组织。而大剂量放疗从本质上来说就是消融，其效果可以通过其他很多方法达到，比如分次低剂量放射，但是不包括手术。

在20世纪早期，放射治疗的先驱们发现：给予分次照射——即多次小剂量累积成总的更大剂量，不仅可以保留治疗效果，而且更好地保护周围组织的完整性。人们对于放射生物学理解的增加也为分次照射提供了理论支持，放射治疗成为非消融治疗的基石，器官保护理念如今被普遍应用于乳腺癌、头颈癌以及前列腺癌治疗领域。在过去几十年间，每日小至1.8~2.0 Gy是公认的安全剂量，而这一剂量即使在日常生活中也很常见。治疗过程常规小于8周，虽然这种治疗时间窗在很多方面都是不便的，但是可以节省患者费用。

一些进展已经开始扭转这种趋势，比如肿瘤影像学的发展以及放射分割工具越来越精确。因此，治疗剂量的辐射显著降低了对周围正常组织的损伤。通过明智的分次照射，放疗师不必像以前那样担心周围组织损伤。

此外，现在可以通过一种公认的由α/β比值组成的模型—线性二次方程来评估分次照射不同组织和肿瘤的敏感性。这种模型认为应答慢的正常组织对于分次照射更加敏感。临床和试验数据如今认为其观点过于简单。特别是对于前列腺癌而言，肿瘤的表现更像是正常组织而非癌组织。因为前列腺癌非常普遍，而且放射治疗必须与更多方便的疗法竞争，如今放疗师们更倾向于通过大分割放射加快疗程。如果这一模型是正确的，将不会对肿瘤控制产生不利影响，而且只要降低总剂量即可，也不会对正常组织造成额外损害。2005年加拿大的一项随机对照研究了传统照射对比大分割照射的结果，但是，研究者在两种方法中都选择了全剂量，发现其效果欠佳且复发率较高。虽然结果不尽如人意，但最重要的是在大分割放射组中并未观察到死亡率的增加。

短程大分割放疗对比传统放疗

在2004年，肿瘤放射治疗协会（即如今的NRG）发起了一项试验，并由Lee等报道。他们选择5.5周的大分割与传统的大剂量8周分次放疗对比。大部分治疗由密度模型进行放射管理，摒弃了传统方法。减少2.5周的治疗持续时间无疑使患者更加方便，但是否具有同样的抗肿瘤效力尚不确定。

在这一试验中，超过1000例患者中位随访5.8年，虽然肿瘤控制方面两者无明显差异，但是大分割组的2级不良反应发生率轻微增加。因此，必须等待该研究生活质量方面的数据公布后，才能决定这些轻度增加的致病率是否对患者有显著影响；不过，既往的经验数据提示可能没有影响。一些支持大分割的学者认为：大分割放疗对于肿瘤控制的效果更好，但是这一试验中缺乏直接证据。

另一项随机对照研究——英格兰DHHiP试验于2015年第18届欧洲肿瘤年会上被公布，募集了超过3000例中危和高危前列腺癌患者。所有患者接受过短期的去势治疗后被随机分为传统放疗组（7.4周内分37次接受74 Gy）或者包含两种方式的大分割组（4周内分20次接受60 Gy；3.8周内分19次接受57 Gy）。随访5年的结果提示，两种方式的大分割治疗组均不亚于标准方法。延迟发生的2级以上尿路和盆腔并发症在三组中无明显差异。

这些试验中能得出什么结论？看起来随着技术的提高，短程大分割放射治疗显然可以作为局限性前列腺癌的一种合适的可选方法。分28次接受70 Gy和分20次接受60 Gy看起来在控制肿瘤的效力方面并无明显差异。针对那些关注不良反应的患者，这些计划方案现在都可以作为可选的治疗方案。这些短程疗法可能更适合老年患者以及居住地离治疗中心较远的患者。

然而，这些试验并未鼓励放射治疗师更多采用极端的大分割治疗方案并将其作为标准疗法。许多实践者对于他们的技术很有信心，已经开始尝试5~12次的分次放疗。幸运的是，多数美国和欧洲试验组都对此进行过前瞻性研究。

采用大分割放疗可能遇到的
其他问题

RTOG 0415试验和CHHiP试验中的大分割研究开始尝试一些真正有效的选择。并非仅为了给患者减轻负担和缩短治疗时间，社会财富也可以得到节省，人力和资源也能得到最大程度的节约（并可将其用于其他方面）。

在英国，两月疗法已经开始向着一月疗法转换。但是在美国的治疗似乎进展并不顺利。在2002年，一项关于乳腺癌的随机对照研究首先证实了两者之间在肿瘤控制与吧里反应方面具有同等效果。加拿大和英国在实践方面已经有了改善，但是在美国进展得并不顺利。最善意的解释是：在整个职业生涯均经历了常规大剂量日常疗法之后，很难让医生接受新的方案、并且让其相信新方案的安全性。另一个比较尴尬的解释是：在我们服务主导收入的社会中，放射治疗医师按次收费，大分割疗法可能威胁到收入。这并不是英国或者加拿大的个例，在未来可能进行捆绑付费的美国，这一问题也将逐渐浮出水面。美国放射肿瘤协会已经承认大分割疗法可以讨论用于乳腺癌，但是并不推荐。

前列腺癌的大分割疗法当然可以减少外放射治疗的费用，相对提高了其对于替代治疗方案的价值。然而，必须记得RTOG0415试验中的前列腺癌是低危的，患者的中位年龄67岁。可能很多这类患者目前在美国都接受内放射治疗或者主动监测治疗。如果治疗在一开始就是不必要的，也就无从谈起更好的治疗方法。

（编译 刘佳 审校 张宁）