多伦多Sunnybrook健康科技中心的Laurence Klotz等表示，给予Gleason评分4分的前列腺癌男性以保守的疾病管理后，最终仍有部分患者发生转移。目前，北美首个主动监测中心正持续鉴别哪些前列腺癌男性是这一新兴方法的潜在受益者。（J Urol. 2016, 195: 1409-1414.）

研究背景及细节

2015年，多伦多研究组报告了同一监测队列中前列腺癌特异生存率的结果（J Clin Oncol. 2015, 33: 272-277.）。共计有15例前列腺癌所致的死亡病例，非前列腺癌死亡率与前列腺癌死亡率的累积风险比（HR）为1~9.2。

Klotz等表示，主动监测存在一些不确定因素，例如缺乏标准方案和统一的筛选标准。他们的研究队列中共有980例男性，主动监测的中位时间为6.3年（0.2～20.2年），尽管他们给予的主动监测较为全面，但仍有超过20%的参与者有中等风险。其中30例（3.1%）患者出现转移，这远远超过其他主动监测研究。研究者认为转移病例数量相对较高的原因有二。

其一是队列较为成熟，人数较多，随访时间已经超过15年，其二是采用的方法较为全面。现在，可以回顾是否有能力预测转移的发生。

研究团队发现，基线Gleason评分4分者发生转移的风险增高了3倍，即便患者已接受治疗，但检测仍显示病情恶化。这也表示，主动监测中，Gleason评分7分者将面临更高的风险，即使是选出应答反应可能更好的患者也是如此。

在这项单中心前瞻性研究中（1995年开始监测），211例（21.5%）患者被评定为中等风险。中位年龄为70岁，前列腺特异性抗原（PSA）中位水平为6.2 ng/mL，至转移时间中位值为8.9年。骨转移患者18例（60%），淋巴结转移患者13例（43%）。

转移的独立预测因子为PSA水平在不超过3年的时间内翻倍（HR=3.7，95% 1.4~9.4；P=0.0006），Gleason评分7分（HR=3.0，95%CI 1.2~7.3；P=0.0018），以及≥3处阳性病灶（HR=2.7，95%CI 1.1~6.8；P=0.0028）。

尽管中等风险组患者的转移风险较高，但Gleason评分6分以及PSA水平＞10 ng/mL的患者并无较高转移风险。仅有2例Gleason评分6分的患者发生转移，无一进行了手术病理分级。

研究队列均未接受MRI检查。大部分患者均在10~15年以前确诊，当时对于监测方法的了解也远不如现今。Klotz表示，虽然这只是一项单中心的研究，但结果还是有很重要指示意义的。

部分Gleason评分7分患者或仍是主动监测适宜人群

Klotz表示，中等风险的患者自然是监测的目标人群，老年人尤甚，但必须清楚的是后者的风险水平还会略高。大部分监测条件下，Gleason评分7分的患者情况不错，但风险方面并不是趋近于零，15年的监测结果提示风险为15%~20%。

第二个重要的指示是，所有患者都需要合理的MRI检查。

如果MRI显示病灶较大，则应实施活检。如果显示病灶体积大、Gleason评分7分，则并不是主动监测的适宜人群。

他指出：有一部分Gleason评分7分的患者则特别适合主动监测；有一组较为特殊的患者，Gleason评分7分，其中Gleason评分4分的比例少于10%。这部分患者可能与Gleason评分3+的患者没有太大差异。

一般而言，Gleason评分7分的患者可谨慎选择主动监测，但应该进行MRI检测。病灶体积较大者则不适合主动监测，但体积较小者，尤其是Gleason评分4分所占比例不超过10%的患者则最适合主动监测。

该研究所采用的主动监测是否不合时宜？

美国印第安纳大学医学院的Michael Koch表示，该研究可能低估了转移的风险。研究者突出了经主动监测治疗的患者发生转移的风险因素，但对该治疗方法的安全性，尤其是该疗法在Gleason评分7分患者中的安全性可能过于乐观。

因为中位随访时间仅为6.3年，发生转移的Gleason评分7分的患者数量还会增加。截至目前而言，对于这部分患者而言主动监测治疗属于建议不当。

美国匹兹堡医疗中心的Joel Nelson指出，目前的研究中没有监测转移病灶患者的系统治疗方案，其所报告的3%的发生率是最理想的情况。实际上很可能有更多患者发生了转移，只是没有症状表现，也谈不上治疗。

Nelson表示，目前要做的是在为时未晚之前避免错误分级、监测疾病的进展情况。该研究的要点是，该队列中开始主动监测的标准相对其他队列更宽松一些。入组Gleason评分3+4的男性，而这组患者的招募应该暂停了。

当研究开始时，疾病的自然进展如何尚不明了。Gleason评分3+3疾病的惰性极强，这部分患者应该监测，但Klotz的团队入组的却是Gleason评分7分的患者。其他主动监测队列是否会纳入上述患者也不明确，但这也警示我们必须小心，毕竟有发生转移的可能性。

（编译 石磊）